Глава 16. Отлучение от инвазивной вентиляции легких

Прекращение ИВЛ и отлучение пациента от респиратора целесообразно только при полном восстановлении сознания и адекватного самостоятельного дыхания, стабильной гемодинамике и отсутствии выраженной органной дисфункции.

Основной критерий готовности пациента к экстубации — нормализация показателей газового состава и КОС крови, отсутствие гипоксемии и гиперкапнии.

К наиболее значимым показателям, свидетельствующим о готовности пациента к экстубации, можно отнести:

• ясное сознание, отсутствие патологической неврологической симп­томатики;
• достаточный кашлевой рефлекс;
• температура ядра тела ниже 38,5 °C;
• адекватное спонтанное дыхание;
• pH 7,32–7,47;
• p_aO₂ >60 мм рт.ст. или S_pO₂ ≥95%;
• содержание кислорода во вдыхаемой смеси менее 50%;
• PEEP ≤7 см вод.ст.;
• p_aCO₂ <50 мм рт.ст.;
• отсутствие инфузии инотропных и вазоактивных препаратов;
• отсутствие потребности в увеличении параметров респираторной поддержки в предыдущие сутки;
• отсутствие необходимости в глубокой седации в последующие 12 ч.

Абсолютные противопоказания к экстубации

1. Угнетение сознания до уровня комы.

2. Отсутствие адекватной вентиляции и оксигенации: p_aO₂/FiO₂ (индекс Горовица) <150 мм рт.ст., FiO₂ >0,4, PEEP >10 см вод.ст.

3. Шок различного генеза.

4. Отсутствие или слабый кашлевой рефлекс.

5. Открытая брюшная полость.

6. Применение миорелаксантов.

7. Необходимость хирургического вмешательства в ближайшие 24 ч.

8. Терапевтическая гипотермия.

Успех экстубации и отлучения пациента от аппарата ИВЛ определяется балансом между дыхательными потребностями и возможностями конкретного ребенка.

При наличии признаков, свидетельствующих о готовности пациента к переводу на самостоятельное дыхание, должно быть прекращено введение седативных препаратов и миорелаксантов.

В настоящее время отсутствует единая стратегия отлучения от респиратора, что говорит о необходимости индивидуального подхода к каждому конкретному пациенту.

Наиболее часто при отлучении пациента от респиратора используют такие режимы вспомогательной вентиляции, как синхронизированная перемежающаяся принудительная ИВЛ (SIMV) c постепенным уменьшением частоты и вентиляция легких с поддержкой по давлению (PSV).

Применение режима PSV в большей степени оправдано на поздних стадиях отлучения от респиратора, когда пациент уже в состоянии полностью контролировать свой паттерн дыхания и обеспечить адекватный газообмен.

Один из наиболее оптимальных вариантов вспомогательной вентиляции легких с поддержкой по давлению — дополнение этого режима оп­цией гарантированной минутной вентиляции, что позволяет обеспечить адекватную минутную вентиляцию даже при истощении пациента.

На последнем этапе отлучения от респиратора, как правило, применяют методику поддержания постоянного положительного давления в ДП на фоне самостоятельного дыхания пациента с целью профилактики ателектазов.

Характеристика паттерна дыхания в зависимости от режима вспомогательной вентиляции представлена в табл. 16.1.

Таблица 16.1. Паттерн дыхания в зависимости от режима вспомогательной ­искусственной ­вентиляции легких

Примечание: ASV — адаптивная поддерживающая вентиляция; IMV — перемежающаяся принудительная вентиляция; PSV — искусственная вентиляция легких с поддержкой давлением; SIMV — синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция.

Ориентировочные схемы отлучения от респиратора в зависимости от режима вспомогательной вентиляции представлены в табл. 16.2 и на рис. 16.1–16.3.

Таблица 16.2. Методы отлучения пациента от респиратора в зависимости от режима искусственной вентиляции легких