Ключевые аспекты патофизиологии обструктивного синдрома
1. Значительное увеличение аэродинамического сопротивления ДП, особенно на выдохе.
2. Высокий уровень непреднамеренного положительного давления в конце выдоха (auto-PEEP), повышение остаточного объема легких.
3. Повышение легочного сосудистого сопротивления.
4. Уменьшение венозного возврата, снижение сердечного выброса.
5. Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, снижение вентиляции.
Показания для интубации и искусственной вентиляции легких
1. Расстройства сознания на фоне прогрессирования гипоксемии (у детей эквивалентом этого может быть выраженное психомоторное возбуждение).
2. Цианоз и выраженный гипергидроз кожи.
3. Выраженное тахипноэ, появление участков ослабленного дыхания при аускультации легких.
4. Выраженная гипоксемия (раО2 <60 мм рт.ст.).
5. Выраженная гиперкапния (раСО2 >60 мм рт.ст.).
Цель искусственной вентиляции легких — поддержание оптимального газового состава артериальной крови, устранение гипоксемии и гиперкапнии.
Стартовые параметры искусственной вентиляции легких
1. Вентиляция с управлением вдохом по объему (volume control ventilation).
2. Фракция кислорода в дыхательной смеси (FiО2) — 0,8–1,0.
3. ДО — 8–10 мл/кг.
4. Скорость потока должна быть в 6–7 раз больше физиологической.
5. Минимально необходимая частота дыхания.
6. Минимизация времени вдоха.
7. Соотношение вдоха к выдоху 1:2 или 1:1 при необходимости высокой частоты дыхания.
8. Максимально допустимое пиковое давление в ДП — 35 см вод.ст.
9. В остром периоде минимизация PEEP ≤3 см вод.ст.
10. При достижении критических значений среднего давления в ДП целесообразно снижение скорости потока и ДО.
11. При высоком риске развития синдрома утечки воздуха целесообразно применение ИВЛ с управлением вдохом по давлению.
Чем меньше время вдоха и выше давление, тем больше должна быть скорость потока.
Параметры ИВЛ при тяжелом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе приведены в табл. 7.1.
Таблица 7.1. Параметры искусственной вентиляции легких при тяжелом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе (Jauncey-Cooke J.I. et al., 2010)
| Параметр искусственной вентиляции легких | Рекомендации | Комментарии |
| Управление вдохом | Управление вдохом по давлению | Постепенное снижение давления на вдохе приведет к снижению пикового и среднего давления в ДП, что позволит минимизировать риск возникновения синдрома утечки воздуха |
| Управление вдохом по объему | Целевой дыхательный объем — 4–8 мл/кг, но лучше всего использовать вентиляцию, контролируемую по давлению (PCV) |
| Частота | Низкая частота — 5–15 вдохов в минуту | Устранение гипоксемии, предотвращение развития синдрома утечки воздуха |
| Время вдоха | 1,0–1,5 с | Уменьшение времени вдоха с учетом низкой частоты дыхания |
| Соотношение вдоха к выдоху | 1:3–1:5 | Увеличение времени выдоха позволит предотвратить развитие феномена pendelluft |
| Положительное давление на вдохе | Пиковое давление в ДП не должно быть больше 35 см вод.ст. Давление плато должно быть меньше 30 см вод.ст. | Высокое давление в ДП, вероятнее всего, потребуется для достижения необходимого ДО |
| Положительное давление в конце выдоха | Следует избегать высоких значений PEEP | Высокие значения PEEP могут стать причиной развития феномена pendelluft и синдрома утечки воздуха |
Примечание: ДО — дыхательный объем; ДП — дыхательные пути; PEEP — положительное давление в конце выдоха.
Отлучение от искусственной вентиляции легких
1. Высокие показатели давления поддержки (pressure support).
2. Оптимальный вариант триггера — по потоку.
3. Высокие значения триггера.