Формулируют акушерский диагноз у беременных по следующему принципу.
Первая строчка диагноза указывает на срок беременности и должна начинаться со слова «беременность».
Пример. Беременность 28 нед.
Особенности формулировки диагноза при многоплодной беременности следующие.
- После срока беременности необходимо указать количество плодов (двойня, тройня и др.), описать вид близнецов (одно- или двуяйцевые) и, наконец, уточнить вид многоплодной беременности в зависимости от плацентарно-мембранных взаимоотношений:
- бихориальная биамниотическая двойня, что характерно для двуяйцевой двойни, когда у каждого близнеца есть свой хорион и амнион, так что перегородка состоит из четырех листков — двух амнионов и двух гладких хорионов;
- монохориальная биамниотическая двойня — оба амниона заключены в один общий хорион, перегородка между плодами состоит из двух листков амниона;
- монохориальная моноамниотическая двойня — перегородка между плодами отсутствует.
Два последних случая относят к однояйцевым двойням.
Пример. Беременность 28 нед, бихориальная биамниотическая двойня.
- Если данная беременность наступила не самостоятельно, а после применения вспомогательных репродуктивных технологий, то диагноз формулируют следующим образом (пример).
- Беременность 38 нед после инсеминации спермой донора.
- Беременность 24 нед после стимуляции овуляции кломифеном (Клостилбегитом♠).
- Беременность 28 нед после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ).
Вторая строчка диагноза. Начиная с 28-й недели беременности, после срока беременности указывают предлежание и его вариант (головное, тазовое) или поперечное/косое положение плода. До 28-й недели беременности предлежание не выносят в диагноз, но оно содержится в описательной части дневника.
Третья строчка диагноза. Осложнения со стороны матери, связанные с беременностью. К примеру, предлежание плаценты, гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, угрожающие преждевременные роды, гестационный сахарный диабет, анемия беременных, узкий таз (с указанием формы и степени сужения), резус-отрицательная кровь с явлениями сенсибилизации. Отдельного указания в диагнозе требуют произведенные операции на матке (гинекологические операции со вскрытием полости матки или кесарево сечение, а также реконструктивно-пластические операции на шейке матки). В диагноз перед перечислением осложнений данной беременности выносят данную операцию, например лапароскопия, миомэктомия без вскрытия полости матки в 2023 г.
Четвертая строчка диагноза. Осложнения беременности со стороны плода. К примеру, хроническая гипоксия плода, внутриутробная задержка роста плода, крупный плод, пороки развития плода, сросшаяся двойня.
Пятая строчка диагноза. Сопутствующая патология:
- генитальная — например, миома матки, полип цервикального канала, эндоцервикальная эктопия шейки матки, вульвовагинальная инфекция;
- экстрагенитальная — например, порок сердца (с указанием его вида, степени и нарушения гемодинамики), сахарный диабет 1-го типа, гипертоническая болезнь, гипотиреоз, хронический гломерулонефрит, резус-отрицательная кровь без признаков сенсибилизации.
Пример I. Беременность 26 нед.
Рубец на матке после операции кесарева сечения 2022 г.
Угрожающие преждевременные роды.
Дополнительная хорда левого желудочка сердца плода.
Бактериальный вагиноз.
Миопия высокой степени, осложненная.
Периферическая хориоретинальная дистрофия.
Пример II. Беременность 36–37 нед.
Головное предлежание.
Многоводие.
Гестационная артериальная гипертензия.
Аномалии развития матки (двурогая матка).
Бессимптомное носительство стрептококка группы B во влагалище.
Первичный гипотиреоз, медикаментозная компенсация.
Пример III. Беременность 39 нед.
Тазовое предлежание.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Пример IV. Беременность 39–40 нед.
Головное предлежание.
Placenta praevia.
Кровотечение.
Акушерский диагноз в родах (при открытии маточного зева до 4 см) формулируют по иному плану.
- Указывают срок беременности и предлежание на первых двух строчках. Сюда же может быть вынесена формулировка относительно произведенных операций на матке в анамнезе.
- Третья строчка диагноза. Первый период родов.
- Если плодный пузырь цел, его не описывают. В случае подтекания околоплодных вод в диагноз выносят формулировку «преждевременный разрыв плодных оболочек». Далее перечисляют все диагнозы, выставленные при беременности.
Пример. Беременность 39–40 нед.
Головное предлежание.
Первый период родов.
Преждевременный разрыв плодных оболочек.
Гестационный сахарный диабет.