Планирование и синоназальные осложнения антральной аугментации

Успешное проведение антральной аугментации, дентальной имплантации и последующего протезирования полости рта на имплантатах базируется прежде всего на полноценном предоперационном обследовании пациента с оценкой состояния ОНП, обязательном анализе возможных рисков развития синоназальных осложнений данного вмешательства [26]. В связи с тем что гомеостаз ВЧП так или иначе нарушается при проведении антральной аугментации, нужно убедиться, что ВЧП не имеет клинически значимых патологий, при которых риск развития ОС увеличивается [27–32]. В тех клинических случаях, когда имплантация может спровоцировать обострение хронического риносинусита, особенно при наличии патологии полости носа и ВЧП, требуется предварительная коррекция внутриносовой архитектоники и санация ВЧП для профилактики развития одонтогенного верхнечелюстного синусита. На сегодняшний день нет четких критериев, допускающих проведение дентальной имплантации и синус-лифтинга у пациентов c патологическими изменениями ОНП и внутриносовых структур, а также критериев, диктующих необходимость консервативной терапии и/или предимплантационной функциональной эндоскопической риносинусохирургии в зависимости от степени выраженности таких изменений в полости носа и ОНП. Тем не менее можно выделить следующие категории изменений в ОНП относительно возможности проведения антральной аугментации.

А.  Допустимые изменения, не требующие лечения:

1. наличие в ВЧП бессимптомной ретенционной кисты при проходимом естественном соустье ВЧП;
2. локальные участки затемнения ВЧП при отсутствии нарушения проходимости остиомеатального комплекса;
3. инородные тела ВЧП, расположенные под слизистой оболочкой;
4. анатомические особенности синоназальной области (буллезное изменение средней носовой раковины, искривление перегородки носа, наличие дополнительного отверстия в передней или задней фонтанелле, синехии среднего носового хода, клетка Галлера, пневматизация или гипертрофия крючковидного отростка) без нарушения проходимости соустья остиомеатального комплекса [33–38].

Б.  Воспалительные изменения ОНП требуют проведения консервативного лечения и/или предварительной функциональной эндоскопической риносинусохирургии:

1. острый синусит, ОС, полипозный синусит с признаками нарушения проходимости соустья ВЧП;
2. антрохоанальный полип, рецидивирующий синусит, вызванный нарушением проходимости остиомеатального комплекса, хронический гнойно-полипозный синусит, хронический гнойный синусит;
3. инородное и/или грибковое тело ВЧП, ателектаз ВЧП, доброкачественные опухоли ОНП, послеоперационные синехии в области остиомеатального комплекса, препятствующие дренированию ВЧП, ОАФ, крупная ретенционная киста, блокирующая естественное соустье и нарушающая отток из ВЧП;
4. другие патологии ОНП, которые поддаются консервативному и хирургическому лечению [39, 40].

В некоторых так называемых пограничных случаях, например при утолщении слизистой оболочки ОНП, локальных изменениях в области остиомеатального комплекса без признаков нарушения дренирования ВЧП, решение о необходимости предварительного лечения должно приниматься индивидуально оториноларингологом и стоматологом.

В.  Абсолютные противопоказания к антральной аугментации включают:

1. злокачественные опухоли ВЧП;
2. хронический риносинусит, вызванный системным заболеванием, полипозный и гнойный хронический синусит, устойчивый к лечению;
3. необратимые рубцовые изменения ВЧП после лучевой терапии, радикальной гайморотомии или травмы [41].

Следует отметить, что после синус-лифтинга слизистая оболочка ВЧП может реагировать на вмешательство, что является нормальным течением послеоперационного периода. На КТ могут определяться утолщение слизистой оболочки ВЧП и/или уровень жидкости (гемосинус). Эти изменения ликвидируются самостоятельно в течение 2 мес после вмешательства (рис. 13).

Рис. 13. Компьютерная томография, демонстрирующая реактивные изменения верхнечелюстной пазухи после антральной аугментации и имплантации: а — корональная проекция через 1 нед после вмешательства [1 — зона гиперинтенсивной плотности в области дна левой верхнечелюстной пазухи с наличием дентального имплантата; 2 — уровень жидкости в левой верхнечелюстной пазухе (гемосинус)]; б — сагиттальная проекция через 5 нед после вмешательства (один и тот же пациент) [1 — зона гиперинтенсивной плотности с дентальными имплантатами в области дна левой верхнечелюстной пазухи; 2 — утолщение слизистой оболочки дна левой верхнечелюстной пазухи (реактивный отек)]

Риск синоназальных осложнений антральной аугментации и дентальной имплантации, по данным литературы, составляет менее 2% случаев, однако варианты осложнений достаточно разнообразны: бактериальный синусит, миграция материала/имплантата/фрагмента костного окна в ВЧП, формирование псевдокисты ВЧП, формирование организованной гематомы ВЧП, формирование ОАФ, миграция дентального имплантата в орбиту, клиновидную пазуху; описаны орбитальные и внутричерепные осложнения синус-лифтинга [42–45].

Самое частое осложнение — бактериальный верхнечелюстной синусит без или с миграцией материала/имплантата в ВЧП. В большинстве случаев он возникает в течение первых 8 нед после вмешательства, но также может появляться в отдаленном послеоперационном периоде. На КТ определяют субтотальное или тотальное затемнение ВЧП зачастую с признаками жидкостного содержимого. При миграции материала или имплантата одновременно будут выявляться свободные фрагменты гиперинтенсивной плотности в полости ВЧП или предмет металлической плотности (имплантат) в просвете ВЧП, неровный край либо участки разряжения костного купола дна ВЧП (рис. 14, 15).

Рис. 14. Проекция компьютерной томографии околоносовых пазух пациента с одонтогенным левосторонним верхнечелюстным синуситом через 3 нед после антральной аугментации: а — корональная; б — сагиттальная. Сплошные стрелки указывают на мигрировавший в верхнечелюстную пазуху фрагмент остеопластического материала. Пунктирными стрелками обозначена зона сохранившегося на дне верхнечелюстной пазухи аугментата

Рис. 15. Компьютерная томография околоносовых пазух пациента через 3 нед после имплантации: на фоне тотального гомогенного затемнения правой верхнечелюстной пазухи с распространением в средний носовой ход имеется гиперинтенсивное включение в просвете правой верхнечелюстной пазухи металлической плотности (дентальный имплантат)

При выстоянии верхушки имплантата в полость ВЧП не более чем на 3 мм при отсутствии воспалительных изменений в пазухе требуется динамическое наблюдение пациента у ЛОР-врача и стоматолога-хирурга-имплантолога (челюстно-лицевого хирурга) [46, 47] (рис. 16).

Рис. 16. Имплантат в нормальной позиции с пролабированием в полость верхнечелюстной пазухи на 2 мм с наличием отека слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи