Клинические проявления и диагностика

Жалобы и анамнез

Пациенты с ОС могут жаловаться на разные проявления болезни, как и при любой другой форме хронического риносинусита (ХРС): заложенность носа, выделения из носа, боль в проекции ОНП, головная боль, стекание по задней стенке глотки, снижение обоняния и др. ОС может начинаться остро с боли в проекции ОНП, гнойных выделений из носа, повышения температуры тела, но также может иметь длительное течение со скудной симптоматикой [21]. Во многих случаях первые признаки ОС — неприятный запах в полости носа, который сначала появляется время от времени, а затем становится постоянным, заложенность носа. Встречаются случаи, когда при наличии тотального затемнения ОНП процесс протекает бессимптомно. При последнем варианте течения ОС выявляют случайно при обследовании по другому поводу.

Первым признаком воспаления может быть боль в верхнем зубе, с чем пациент обращается к стоматологу, и при дополнительном обследовании выявляется воспаление ОНП.

В некоторых случаях первым признаком ОС может быть безболезненное выбухание в области передней стенки ВЧП или твердого нёба, что обусловлено деструкцией костной стенки в данных анатомических областях в результате экспансивного роста периапикальной кисты. При наличии одонтогенных кист, связанных с аномалией развития одонтогенного эпителия (зубосодержащая фолликулярная киста), симптоматика, как правило, отсутствует и возникает при достижении кисты значительных размеров.

При ОАФ проявления могут дополнительно включать гнойные выделения из лунки удаленного зуба, попадание жидкости и пищи в нос через отверстие в верхней челюсти, ощущение движения воздуха через лунку удаленного зуба, особенно при высмаркивании и чихании. Если ОС возник в результате попадания остеопластического материала в ВЧП после антральной аугментации, пациент может отмечать выход крупинок материала в полость носа и попадание их по носоглотке в полость рта.

В зависимости от симптомов пациенты могут первоначально обращаться к оториноларингологу, стоматологу или челюстно-лицевому хирургу. Однако не имеет значения, к какому именно специалисту в первую очередь — тактика лечения от этого меняться не должна. При первичном обращении к стоматологу или хирургу пациента необходимо направить к оториноларингологу и наоборот. При ОС оториноларинголог подтверждает наличие синусита, а стоматолог или хирург — наличие одонтогенного источника воспаления [22].

Если у пациента рецидивирует синусит на фоне проводимого консервативного лечения или продолжают возникать гнойные обострения синусита после грамотно выполненной функциональной риносинусохирургии, следует исключить одонтогенный источник воспаления.

Таким образом, признаки, которые могут дополнительно указывать на одонтогенную природу синусита, включают:

• односторонний синусит;
• выделения из носа с неприятным запахом;
• жидкое гнойное отделяемое в среднем носовом ходе;
• рецидивирующий синусит на фоне консервативного лечение;
• отсутствие эффекта от консервативного или хирургического лечения синусита;
• боль в области верхнего зуба;
• недавнее стоматологическое вмешательство.

Риноскопия, эндоскопия полости носа и осмотр полости рта

При риноскопии преимущественно определяют гиперемию, отек слизистой оболочки, гнойные выделения из носа. При эндоскопии полости носа чаще всего визуализируют полипозные изменения в среднем носовом ходе или отек и выбухание крючковидного отростка, гнойное отделяемое, стекающее в носоглотку (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическое изображение левой половины носа пациента с одонтогенным синуситом: 1 — средняя носовая раковина; 2 — выбухающий крючковидный отросток; 3 — гнойное отделяемое в среднем носовом ходе; 4 — полипозно-измененная слизистая оболочка среднего носового хода

Осмотр полости рта врачом-оториноларингологом должен включать предварительный осмотр верхней челюсти. При апикальном периодонтите изменения со стороны полости рта обычно отсутствуют. В отдельных случаях при выраженных изменениях можно визуализировать выбухание и размягчение костной стенки вокруг пораженного зуба. При пародонтите может определяться глубокий карман, при зондировании которого зонд может проникать глубоко в ВЧП с формированием ОАФ. При наличии ОАФ на месте удаленного зуба может визуализироваться дефект слизистой оболочки и кости в лунке удаленного зуба, заполненный грануляционной тканью, через который может поступать гнойное отделяемое. Проба Вальсальвы не всегда имеет диагностическую ценность, поскольку будет отрицательной при тотальном затемнении ВЧП и блоке соустья. Диагностировать ОАФ не всегда просто, особенно когда она локализована в лунке удаленного 8-го зуба. В сомнительных случаях, когда ОАФ явно не визуализируется, можно провести зондирование тонким зондом дефекта в области лунки удаленного зуба. Проникновение зонда в ВЧП через эту лунку свидетельствует о наличии ОАФ. По большей части ОАФ сопровождается верхнечелюстным синуситом, однако иногда видимые признаки воспаления ВЧП отсутствуют.

При ОС, возникшем после антральной аугментации и/или дентальной имплантации, при нормальной эпителизации альвеолярного гребня изменений со стороны полости рта может не наблюдаться. Однако бывает формирование дегисценции в области операционной раны с развитием прямого сообщения полости рта и ВЧП. Также встречаются случаи поступления гнойного отделяемого из-под дентального имплантата, что указывает на развитие гнойного осложнения. При установленной временной дентальной конструкции осмотр альвеолярного гребня может быть затруднен, поэтому при подозрении на ОАФ или осложнение антральной аугментации следует снять конструкцию у стоматолога для полноценного осмотра.