Заболевания артерий нижних конечностей, приводящие к перемежающейся хромоте, критической ишемии, хронической ишемии, угрожающей потерей конечности, широко распространены. Количество заболевших растет с увеличением продолжительности жизни, большим количеством больных сахарным диабетом, пациентов с ожирением, людей, продолжающих курить. Прогрессирование ишемии нижних конечностей в случаях отсутствия восстановления адекватного артериального кровотока приводит к критической ишемии, появлению язв, некрозов стопы и голени с последующей потерей конечности (ампутацией), инвалидизации пациентов и увеличению смертности.
В последние годы происходит значительное усовершенствование методов лечения артерий нижних конечностей, в том числе и хирургических. Большой прогресс произошел в эндоваскулярной хирургии с возможностью восстановления кровотока не только в аортоподвздошном, бедренно-подколенном сегментах, но и в тибиальном и стопном. Все более широко распространяются гибридные методы хирургического лечения ЗАНК.
Особенностью облитерирующих ЗАНК является неравномерность поражения артерий, например, при сахарном диабете артериальное русло поражается преимущественно в дистальных отделах, то есть поражаются артерии голени и стопы, при атеросклерозе поражаются преимущественно проксимальные отделы — крупные артерии аортоподвздошного сегмента, у пациентов с сочетанием атеросклероза и сахарного диабета могут поражаться все артериальные сегменты нижних конечностей. Вариабельность ангиоархитектоники и разнообразия поражений артерий голени может создать технические трудности при хирургическом лечении — например, наличие единственной артерии голени. Поэтому к важным факторам, наиболее значимым при определении тактики лечения пациентов с ЗАНК, относится определение индивидуальной анатомии строения и поражения артериального русла нижних конечностей. При выборе тактики лечения пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, особенно с критической ишемией нижней конечности, важно знать состояние артерий оттока.
Знание вариантной анатомии строения и поражения артерий нижней конечности у конкретного пациента с критической ишемией нижних конечностей, выраженными облитерирующими изменениями в артериях голени перед реконструктивными операциями позволяет выбрать тактику реваскуляризации, снижающую трудности при проведении дистальных реконструктивных операций, с уменьшением риска развития ранних тромбозов шунтов.
Усовершенствование методов лечения заболеваний артерий нижних конечностей, в том числе хирургических, приводит к частичному или полному восстановлению кровоснабжения, заживлению язв, снижению количества инвалидов, уменьшению рисков потери нижней конечности, увеличению качества и продолжительности жизни. Это, в свою очередь, требует более детального изучения анатомии строения и поражения артерий нижних конечностей, классифицирования поражений и новых требований к методам диагностики. Появляются новые анатомические классификации поражений артерий нижних конечностей, основанные на данных катетерной ангиографии.
Существующие анатомические классификации поражений артерий нижних конечностей позволяют дать количественную оценку степени выраженности и расположения поражений артерий, могут быть отличным дополнением к любой клинической классификации и рекомендациям по выбору лечения. Анатомические классификации поражений можно использовать в научной работе при оценке эффективности лечения, продолжительности функционирования шунтов и/или артерий после эндоваскулярных вмешательств; дополнительно можно оценить варианты нормальной анатомии у конкретного пациента. Все это может играть незаменимую роль в планировании как открытых, так и эндоваскулярных методов лечения.
Клинические классификации, дополненные объективными критериями анатомических классификаций, в том числе количественными значениями распространенности и степени выраженности окклюзирующего процесса в артериях, позволят определить эффективность лечения, прогнозировать вероятность тромбирования шунта и определить показания к тому или иному методу лечения конкретного пациента с учетом индивидуальных особенностей поражения артерий.
Основным параметром, лежащим в основе всех анатомических классификаций, является степень стеноза более 50% и/или наличие окклюзии.
В классификациях Грациани и TASC II отсутствует количественная или балльная оценка поражений. Балльные классификации Боллингера, Рутерфорда и GLASS могут быть использованы в научных исследованиях при изучении эффективности методов лечения, позволяют качественно и количественно оценить степень поражения артериальных сегментов нижней конечности, включая артериальную дугу стопы.
Для классифицирования поражений АНК по современной классификации GLASS необходимо определять следующие параметры:
- степень поражения артерии, то есть наличие сужения артерии более 50% или наличие ее окклюзии; протяженность поражения относительно общей длины артерии (протяженность стенозов артерий голени <3 см, <1/3, <2/3, >2/3 длины артерии; протяженность окклюзий артерий голени <3 см, <1/3, >1/3 длины артерии).
Анатомические классификации поражений АНК: позволяют дать качественную и количественную оценку степени выраженности и расположения поражений в артериях; могут быть отличным дополнением к любой клинической классификации; могут быть использованы для определения тактики лечения пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей; могут быть использованы в научной работе при оценке эффективности лечения, продолжительности функционирования шунтов и/или артерий после эндоваскулярных вмешательств; дополнительно позволяют оценить варианты нормальной анатомии у конкретного пациента; могут быть основаны на результатах различных методах визуализации (УЗИ, КТ АГ, МР АГ, ЦСА).
При лечении пациентов с ЗАНК для уменьшения инвалидизации и снижения смертности важным этапом является эффективная реваскуляризация для восстановления или компенсации кровообращения. Любая из тактик реваскуляризации ЗАНК напрямую зависит от степени поражений артерий и, в свою очередь, от методов лучевой диагностики, позволяющей определить выраженность и распространенность поражений. Высокий процент необходимости выполнения повторной реваскуляризации при ХИУПК также повышает значение получения дорожной карты поражений артерий, и, в отличие от КТА, УЗДС не позволяет наглядно представить полную картину всего пораженного артериального русла; в отличие от ЦСА, проведение КТА и МРА не требуют госпитализации, однако КТА более доступно, в отличие от МРА, значительно дешевле и может выполняться на любом современном компьютерном томографе.