Введение
Одной из нерешенных проблем современных антиаритмических операций является прорыв абляционных линий. Морфологически прорыв абляционной линии характеризуется сохранением неповрежденных клеток миокарда в зоне радиочастотного воздействия. Это касается в том числе линейных биполярных радиочастотных зажимов-абляторов.
Почему в зоне радиочастотного воздействия остаются неповрежденные клетки миокарда?
Дело в том, что общепризнанным критерием качества выполненной абляции считается трансмуральность. Само понятие «трансмуральность» основано на способности ткани проводить электрический импульс. О том, что ткани, на которые осуществляется радиочастотное воздействие, больше не способны проводить импульс, сигнализирует генератор радиочастотной энергии.
Однако достигнутую трансмуральность нельзя считать критерием качества сформированной абляционной линии, поскольку само понятие «трансмуральность» не является свидетельством гибели клеток.
В результате сохранения неповрежденных клеток в границах абляционного воздействия нарушается одно из главных условий длительной свободы от аритмии — линия, отделяющая аритмогенную зону от всего остального сердца, оказывается прерывистой.
Подтверждением этого тезиса являются прорывы абляционных линий с рецидивом ФП, а также развитие в послеоперационном периоде атипичного трепетания, источники которого по данным эпикардиального картирования расположены в абляционных линиях.
Известно, что достижение трансмуральности в результате радиочастотной абляции нельзя считать критерием качества сформированной абляционной линии. Тем не менее универсального способа решения этой проблемы сегодня нет. Следовательно, нет и интраоперационных критериев качества сформированных абляционных линий.
Морфологическое исследование качества абляционных линий
Для разработки критерия, позволяющего интраоперационно оценить качество выполненной радиочастотной абляции стенки предсердия, мы провели морфологическое исследование. Оно заключалось в изучении гистологической структуры абляционных линий, сформированных с применением трех различных технологий на макропрепаратах 18 ушек левого предсердия, резецированных у больных с неклапанной ФП.
В исследовании было использовано ушко левого предсердия, резецированное у 18 больных с непароксизмальной ФП. Ампутацию ушка левого предсердия выполняли с помощью сшивающе-режущегого аппарата. При этом в полости ушка левого предсердия оставалась кровь. Тотчас после ампутации на каждом ушке левого предсердия формировались три непересекающиеся друг с другом абляционные линии. Для формирования каждой абляционной линии все ушко левого предсердия размещали между браншами зажима-аблятора. Таким образом на каждом вошедшем в исследование ушке левого предсердия воспроизводилось эпикардиальное воздействие на дупликатуру стенки левого предсердия, содержащего в просвете кровь.
Абляционные линии формировали с использованием трех технологий.
- Технология №1 (шесть ушек левого предсердия). Для формирования абляционной линии осуществлялось одно радиочастотное воздействие. Воздействие завершалось после сигнала генератора радиочастотной энергии о достижении трансмуральности.
- Технология №2 (шесть ушек левого предсердия). Для формирования абляционной линии осуществлялось три радиочастотных воздействия. Каждое воздействие завершалось после сигнала генератора радиочастотной энергии о достижении трансмуральности, однако бранши радиочастотного зажима-аблятора между каждым из воздействий не разжимались и не смещались относительно исходного положения.
- Технология №3 (шесть ушек левого предсердия). Для формирования абляционной линии радиочастотные воздействия без разжатия и смещения бранш зажима-аблятора осуществлялись до тех пор, пока не развивался эффект стойкого снижения времени достижения трансмуральности. «Стойким» считали повторяющееся не менее трех раз подряд снижение времени достижения трансмуральности на 15–20% относительно времени достижения трансмуральности в результате первого радиочастотного воздействия в серии. Каждое радиочастотное воздействие завершалось после сигнала генератора радиочастотной энергии о достижении трансмуральности.
Для формирования абляционных линий на девяти ушках левого предсердия (по три для каждой технологии) использовали орошаемый радиочастотный зажим-аблятор Cardioblate™ Gemini™-s (Medtronic Inc, Minneapolis, Minnesota, USA). При использовании этого зажима-аблятора четко соблюдались инструкции производителя, касающиеся вида раствора для орошения бранш [натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид) (Рингера раствор♠) или 0,9% изотонический раствор натрия хлорида] и давления, которое необходимо поддерживать в системе в процессе абляционного воздействия (270–300 мм рт.ст.)Использование других растворов или отклонение от рекомендованных параметров давления в системе для орошения бранш зажима-аблятора является нарушением технологии, влечет за собой формирование фрагментированной абляционной линии либо ведет к полному отсутствию эффекта деструкции клеток стенки предсердия..
Еще на девяти ушках левого предсердия (по три для каждой технологии) использовали неорошаемый радиочастотный зажим-аблятор AtriCure Isolator Synergy Clamp (Atricure Inc., Mason, OH, USA).
Обоснованием выбора ушка левого предсердия в качестве макропрепарата считали следующее.
- Ушко левого предсердия содержит гребешковые мышцы. В связи с этим стенка ушка имеет переменную толщину, что позволило при формировании абляционных линий выполнить проверку соответствия между сигналом генератора радиочастотной энергии о достигнутой трансмуральности повреждения и наличием неповрежденных клеток во всех слоях стенки ушка левого предсердия вне зависимости от ее толщины.
- Гистологическая структура ушка левого предсердия идентична гистологической структуре стенки левого предсердия. Как следствие, результат радиочастотного воздействия на само левое предсердие и на его ушко одинаков.
- Наличие у больного ФП в анамнезе является гарантией появления специфических для данного заболевания структурных изменений в тканях как самого левого предсердия, так и его ушка.