Благодаря открытиям физиологов и клиницистов XX в. сегодня сформировано четкое представление об анатомической локализации субстрата фибрилляции предсердий (ФП): драйверы ФП, расположенные в «экстракардиальной» части левого предсердия«Экстракардиальная» часть левого предсердия — это условное понятие, объединяющее структуры левого предсердия, доступные для прямой визуализации со стороны полости перикарда: устья легочных вен, коллекторы легочных вен, задняя, верхняя и нижняя стенки левого предсердия., являются причиной развития и поддержания аритмии у 90–96% больных.
В 1980–1990-х годах пионеры хирургического лечения ФП James Cox и Michel Haïssaguerre продемонстрировали, что хирургическая изоляция этих зон левого предсердия — путь к восстановлению и длительной стабилизации синусового ритма.
С тех пор эндокардиальная и открытая хирургия больных с ФП развиваются параллельно.
При выполнении катетерных эндокардиальных операций изоляцию аритмогенных зон левого предсердия осуществляют с помощью устройств для радиочастотной и холодовой абляции изнутри сердца под контролем эхокардиографии (ЭхоКГ) или рентгеноскопии. При этом сердце не останавливают, нет необходимости в искусственном кровообращении, а для доступа используют пункцию артерий и вен. Однако, как показывает мировой опыт, несмотря на прогресс технологий, эффективность катетерных вмешательств зависит от оператора и отбора больных. При этом даже в идеальных условиях результат эндокардиальных вмешательств хуже результата открытых операций.
Таким образом, сегодня можно уверенно говорить лишь об одном преимуществе катетерных операций в сравнении с открытыми — меньшая травматичность.
Эпоха открытых операций началась с изоляции аритмогенных зон с помощью скальпеля и шовного материала. Операция, в основе которой лежит этот метод, была разработана James Cox и в зарубежной литературе получила авторское название Cox-maze. В русскоязычной литературе она известна под названием «лабиринт». Эффективность операции «лабиринт» сегодня считается эталонной. Однако для ее выполнения необходимы травматичные доступы к сердцу (стернотомия, торакотомия), искусственное кровообращение (ИК), кардиоплегическая остановка сердца.
Другими словами, операция «лабиринт» отличается значительной травматичностью. Именно поэтому у больных одной лишь только фибрилляцией предсердий и не имеющих другой патологии сердца операция «лабиринт» применяется редко.
Развитие «открытой» хирургии больных с ФП происходит по пути уменьшения травматичности: отказ от скальпеля в пользу устройств холодовой и радиочастотной абляции, изменение доступа к сердцу, отказ от кардиоплегической остановки сердца, а затем и от ИК.
Достижения в вопросе снижения травматичности операции «лабиринт» привели к формированию образа «золотой середины» хирургических технологий. Такая операция должна характеризоваться тем, что:
- выполняется на работающем сердце;
- нет необходимости подключения аппарата ИК;
- предполагает изоляцию анатомической зоны, содержащей основную массу драйверов ФП;
- изоляция аритмогенной зоны левого предсердия выполняется оборудованием, позволяющим создать линейное непрерывное повреждение стенки предсердия;
- выполняется через минимально возможный из существующих хирургических доступов — торакоскопический, а значит, предполагает меньшую послеоперационную боль, меньшую длительность реабилитации в послеоперационном периоде, снижение риска развития и сокращение списка типичных осложнений.
Таким образом, из всех современных технологий восстановления и длительного сохранения синусового ритма образу «золотой середины» наиболее соответствуют торакоскопические операции, выполняемые без ИК с применением радиочастотных абляционных устройств для изоляции аритмогенных зон левого предсердия.