Глава 1. Клинические методы диагностики
СБОР ЖАЛОБ, АНАМНЕЗА, ОСМОТР ТЕЛА
Гурова О.Ю.
Таблица 1.1. Общий осмотр
| |
Гиперпигментация, особенно в области лучезаnястных суставов, ареол наружных половых органов, рубцов, слизистых оболочек, ладонных складок | Болезнь Аддисона. Синдром Нельсона. Нейроэндокринные опухоли [кортико-либерин/адренокортикотропный гормон (АКТГ-продуцирующая опухоль)] |
«Черный акантоз» - симметрично расположенные ворсинчатые и бородавчатые разрастания аспидно-черного цвета, расположенные в области подмышечных впадин и промежности | Ожирение. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Особые формы сахарного диабета (СД). HAIR-AN-синдром (гиперандрогения + инсулинорезистентность + «черный акантоз»). Метаболический синдром |
| Гипотиреоз. Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга |
Депигментация: генерализованная или локальная (витилиго) | Пангипопитуитаризм. Болезнь Аддисона (в сочетании с диффузной гиперпигментацией). Диффузный токсический зоб. Гипопаратиреоз (аутоиммунный) |
| |
| |
| |
| |
широкие, багровые, с кровоподтеками | Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга |
узкие, розовые или «перламутровые» | Юношеское ожирение со стриями |
Гирсутизм, часто в сочетании с вульгарными угрями | Различные формы гиперандрогении (надпочечникового и яичникового генеза) |
Окончание табл. 1.1
| |
| |
| |
| |
| |
| |
Лиnоидный некробиоз, «пятнистая голень», синдром диабетической стопы | |
Таблица 1.2. Сердечно-сосудистая система
| |
Синусовая тахикардия, иногда в сочетании с экстрасистолией; мерцательная аритмия | |
Пароксизмальная тахикардия (синусовая, наджелудочковая, с миграцией водителя ритма) | |
| Все эндокринопатии, протекающие с дегидратацией [декомпенсированный гипокортицизм, диабетический кетоацидоз (ДКА)] |
| |
Артериальная гипертензия (АГ): АГ с высоким пульсовым давлением. Диастолическая гипертензия. Пароксизмальная АГ | СД, гиперпаратиреоз, гипотиреоз. Тиреотоксикоз. Гиперальдостеронизм, синдром Кушинга. Феохромоцитома |
| |
Увеличение размеров сердца | |
Уменьшение размеров сердца | Надпочечниковая недостаточность (НН), гипопитуитаризм |
Таблица 1.3. Система пищеварения
| |
| Гиперпаратиреоз, гипопитуитаризм, кетоацидоз, гипотиреоз |
Снижение аппетита с пристрастием к соленой пище | |
| ДКА, декомпенсированный гипокортицизм, гиперпаратиреоз |
| ДКА, зоб больших размеров |
Постоянные разлитые, неинтенсивные боли в животе | Гипокортицизм, гиперпаратиреоз |
| |
Пептические рецидивирующие язвы | Гиперпаратиреоз, синдром Золлингера-Эллисона |
| Гипотиреоз, гиперпаратиреоз, гиперальдостеронизм, синдром Кушинга |
| Гастроинтестинальная форма диабетической автономной нейропатии, карциноидные опухоли и медуллярная карцинома щитовидной железы |
Повышение активности ферментов печени | Тиреотоксикоз, гипотиреоз, синдром Кушинга |
Таблица 1.4. Мочевыделительная система
| |
| СД и несахарный диабет, гиперпаратиреоз, первичный гиперальдостеронизм (ПГА) |
Недержание мочи, задержка мочи | Автономная нейропатия при СД |
Недержание мочи, никтурия | Постменопаузные урогенитальные расстройства |
Врожденные аномалии мочевыво-дящих путей | Синдром Шерешевского-Тернера |
Нефролитиаз и нефрокальциноз | Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ), синдром Кушинга |
Таблица 1.5. Репродуктивная система
| |
| Длительный некомпенсированный СД, гипокортицизм, гипопитуитаризм, гиперпролактинемия |
Снижение либидо, аменорея, бесплодие у женщин; эректильная дисфункция, олиго- или азооспермия у мужчин | |
| Дисгенезия яичников, синдром рефрактерных и истощенных яичников, синдром тестикулярной феминизации, врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), гиперпролактинемия, синдром Кушинга, гипопитуитаризм, тиреотоксикоз и гипотиреоз, нервная анорексия |
Метроррагии (ацикличные маточные кровотечения) | Гиперэстрогенные состояния: текома, гранулематозная опухоль яичников, кортикоэстрома, СПКЯ |
Преждевременное половое созревание (ППС): у мальчиков до 7 лет; у девочек до 9 лет | Гормонально-активные опухоли, воспалительные и травматические поражения головного мозга, конституциональные нарушения |
Увеличение размеров грудных желез у мужчин | |
Истинная гинекомастия (патологическое или физиологическое чрезмерное развитие железистой ткани грудной железы) | Физиологическая гиперплазия (встречают в пубертатном периоде у здоровых мальчиков с умеренным избытком массы тела). Патологическую гинекомастию наблюдают при корти-коэстромах, смешанных опухолях надпочечников, казуистически редко при синдроме Кушинга, при опухолях яичек, печени, циррозе печени, тиреотоксикозе; при синдроме Клайнфельтера, синдроме Рейфенштейна. Может развиваться вследствие приема различных препаратов: эстрогенов, андрогенов, нейролептиков, гонадотропина хорионического (ХГЧ), наркотических веществ. Очень редко при гиперпролактинемии |
Ложная гинекомастия (гиперплазия жировой ткани - липомастия) | Наблюдают при многих формах ожирения |
Чрезмерное увеличение молочных желез у женщин (гигантомастия, мегаломастия, макромастия) | Практически никогда не бывает связана с первичной эндокринной патологией. Является отражением нарушенной рецепции к половым гормонам, гормону роста и пролактину |
Лакторея (не связанная с родами) | Гиперпролактинемия вследствие повышенной секреции пролактина. Нервно-рефлекторные воздействия. Гиперпролактинемия при первичном гипотиреозе |
Нарушение роста у детей (отставание, ускорение) требует консультации эндокринолога. Для оценки динамики роста и массы тела у детей следует применять так называемые перцентильные таблицы (см. «Измерение роста и его оценка»). На перцентильных кривых по оси абсцисс отложен возраст ребенка в годах, по оси ординат - значения соответствующего признака. По оси абсцисс каждый годичный отрезок разбит на 12 частей (по числу месяцев). Ось ординат - часть вариационного ряда с минимальным и максимальным значениями, соответствующая значению признака в 3% случаев. На графическую плоскость нанесены кривые, площадь под которыми (интеграл кривой) соответствует 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97% всех наблюдений. Данные значения - 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97 - получили название перцентилей. При измерении нижний край глазницы и козелок уха должны находиться на одном уровне. Из-за естественной осанки длина тела при измерении антропометром получается на 1-1,5 см меньше, чем при использовании деревянного ростомера. Измерения следует проводить в одно и то же время суток: даже естественная физическая нагрузка, например ходьба в течение дня, приводит к уменьшению длины позвоночного столба на 1,5-2 см, которые «восстанавливаются» во время сна. Рост маленького ребенка измеряют с помощью специального ростомера в положении лежа. Окружность грудной клетки также измеряют с точностью до 0,1 см прорезиненной сантиметровой лентой. Сзади лента проходит под нижними углами лопаток, спереди - по нижнему краю ареолы у мальчиков и на уровне нижнего края IV ребра у девочек, что соответствует основанию молочных желез. Интерпретация результатов основана на положении изучаемого признака в пределах вариационного ряда. Если значение признака находится в пределах 10-90-го перцентиля, то можно сказать о среднестатистической норме. Если значение выходит за эти пределы, однако не выше 97-го и не ниже 3-го пер-центилей, то эти дети подлежат пристальному наблюдению. Значения признаков, выходящие за пределы 3-го и 97-го перцентилей, свидетельствуют о нарушении роста и развития.