Глава 6. Активный поиск и выявление симптомов. Стадии заболевания

Изложение материала по анамнезу (методу субъективного исследования пациента) можно начать с известного высказывания крупнейшего ученого, патриарха американской кардиологии Пола Дадли Уайта (Paul Dudley White), рис. 6.1: «Нельзя быть уверенным в отсутствии симптомов и признаков, если их специально не выяснять и не искать».

Рис. 6.1. Пол Дадли Уайт (1886–1973)

Помимо главной, существенной составляющей этого высказывания — «искать», обратим внимание на то, что проявления заболевания — симптомы и признаки, по сути, разделены. В данном контексте симптомы — это субъективные проявления заболевания, ощущения пациента, то есть жалобы, а признаки — это объективные проявления заболевания (физические изменения, данные ЭКГ, ЭхоКГ и т.д., лабораторные изменения).

С точки же зрения семантики «симп­том» и «признак» — это одно и то же, от лат. symptoma — совпадение.

Важным является указание П. Уайта на то, что симптом, то есть жалобу (!), в ряде ситуаций нужно именно искать. Практическое применение этого тезиса П. Уайта будет продемонстрировано на клинических примерах данного учебного пособия.

Клинический пример № 10 (по ситуации «Зубы»)

Расспрос в ряде случаев нужно дополнять обследованием, в частности пальпацией того или иного органа. Так, в реанимационной палате кардиологического диспансера находилась пациентка К. 19 лет с инфекционным эндокардитом. Диагноз не вызывал сомнения, на аортальном клапане были видны вегетации, создалась угроза эмболии деформированными створками клапана. Однако лихорадка сохранялась, и кардиохирурги отказывались ее оперировать из-за активности процесса. Подавить же инфекцию не удавалось из-за того, что не был выявлен источник инфекции. Жалоб на боли, изменений каких-либо органов у пациентки К. не было. Были проведены консультации несколькими специалистами.

У пациентки К. начало нарушаться сознание — возникло состояние оглушения (торпор). Тогда, как жест отчаяния, я решил пальцем обследовать ей зубы. Каково же было мое удивление и радость, когда при нажатии на один из коренных зубов пациентка застонала! Кариозный зуб был причиной инфекционного эндокардита! Отметим, что в течение всего периода пребывания пациентка К. в стационаре жалоб на зубы, на боли при жевании у пациентки не было. Мной был вызван хирург-стоматолог. Он убрал этот зуб. Температура тела у пациентки К. быстро нормализовалась, и она была прооперирована кардиохирургами — имплантирован аортальный клапан.

Итак, жалоба на боль в зубе появилась у пациентки К. буквально перед смертью и была вызвана вмешательством врача — ее дополнительным физическим обследованием.

Таким образом, надо еще раз согласиться с положением П. Уайта «Нельзя быть уверенным в отсутствии симптомов и признаков, если их специально не искать».

Клинический пример № 11 (по ситуации «Зубы»)

Подобная ситуация возникла с моим дорогим учителем, врачом от Бога, профессором Я.М. Милославским. В возрасте 45 лет у него тоже возник инфекционный эндокардит, появились такие проявления (осложнения) эндокардита, как нистагм, а затем аортальная недостаточность. Источник же инфекции не был распознан. Как мне рассказывал Я.М. Милославский, он решил сам обследовать полость рта и стал последовательно нажимать зуб за зубом. На одном из зубов появилась боль при нажатии. Таким образом, появилась жалоба (симптом), вызванная специальными действиями врача! Так же, как и в истории с пациенткой К. 19 лет, Я.М. Милославскому удалили больной зуб,
и эндокардит излечился (однако «успев оставить» нистагм и аортальную недостаточность).

Еще раз отметим, что жалобы, то есть симптомы, субъективные проявления заболевания, надо в ряде случаев специально искать и выявлять!

Искусственно вызванный симптом — жалоба пациентов на боль в зубе — фактически решил судьбу обоих пациентов. Без удаления источника инфекции в обоих случаях мог бы быть летальный исход.

Совершенно верен постулат Гиппократа, сформулированный еще в V веке до н.э., — Sublata causa tollitur morbusУстраняя причину, устраняешь заболевание..

Клинический пример № 12 (по ситуациям «Важность выявления симптомов и синдромов», «Параректальный абсцесс»)

В терапевтическое отделение муниципальной городской клинической больницы в сентябре поступила пациентка С., 48 лет, продавец, с жалобами на лихорадку 38–39 °С с познабливанием. Летом отдыхала на южном курорте. У пациентки была миома матки. Изменения крови были воспалительного характера. Пациентка неоднократно была обследована вагинально. Заключение гинекологов — необходимо плановое удаление матки. Антибиотикотерапия эффекта не давала. Пробный курс терапии преднизолоном температуру тела нормализовал (?), но затем лихорадка возобновилась без каких-либо иных жалоб. Пациентку стали готовить к операции на матке и решили провести ректальное исследование. При ректальном исследовании пациентка почувствовала боль. Был выявлен параректальный абсцесс, содержащий 300 мл гноя. Очевидно, большая матка сдавливала эту область, нарушала крово­обращение и создала условия для абсцедирования. Абсцесс был вскрыт, и пациентка выздоровела.