Подагрическая (уратная) нефропатия — поражение почек, включающее острую нефропатию, уратный нефролитиаз и хронический уратный ТИН, которые развиваются у пациентов с подагрой.
Эпидемиология Распространенность уратного нефролитиаза во многом определялась пищевыми пристрастиями популяции и климатическими особенностями. Мужчинам уратный нефролитиаз свойствен более чем в 10 раз, чем женщинам; более чем в 70% случаев камни состоят исключительно из уратов, реже включают также и соли кальция или оксалаты. В некоторых развитых странах (роль типа питания и высокой частоты абдоминального ожирения очень велика) частота нефролитиаза у взрослых может достигать 10%, при этом уратный — один из преобладающих. Ожирение — один из ключевых популяционных факторов риска уратного нефролитиаза: его частота у болеющих мужчин в 5 раз, а у болеющих женщин — в 2,5 раза выше, чем у здоровых. Известно, что формирование «чистых» уратных камней в почках ассоциировано с употреблением пищевых продуктов с большей энергетической ценностью, большим содержанием углеводов и витамина C. Пациентов с уратным нефролитиазом отличают более низкие значения pH мочи и экскреции МК при больших величинах урикемии. Увеличение абсолютной массы тела и ИМТ обусловливает рост риска образования уратных камней, особенно у лиц старших возрастных групп.
Код по МКБ-10 М10.3 Подагра, обусловленная нарушением почечной функции.
Этиология и патогенез Подагрическая нефропатия — прогрессирующее заболевание почек, основной причиной которой служит дисбаланс урикоземии и урикозурии, что проявляется гематурией и/или протеинурией, уратной кристаллурией с формированием ТИН и/или мочекаменной болезни. Следует подчеркнуть, что манифестный уратный нефролитиаз зачастую развивается у пациента с нарушениями обмена МК задолго до (а иногда — и при отсутствии в дальнейшем) первой атаки суставной подагры. Среди механизмов повреждения ткани почек при гиперурикемии описаны:
- кристаллизация уратов в тубулоинтерстиции и лоханках;
- снижение активности фибринолитических факторов (урокиназа мочи);
- дисфункция эндотелия;
- экскреция ренина юкстагломерулярными клетками, сопровождающаяся активацией локально-почечной РААС.
Классификация Выделяют несколько форм уратной нефропатии, которые могут развиваться как по отдельности, так и в комбинации:
- острая уратная нефропатия;
- уратный нефролитиаз;
- хронический уратный ТИН.
Клинические проявления Поражение почек, обусловленное гиперурикемией, может длительно оставаться мало- или бессимтомным. Наиболее типичной картиной клинического дебюта уратной нефропатии служит почечная колика при развитии уратного нефролитиаза, которая может стать причиной экстренной госпитализации. Нефролитиаз — самая частая и, как правило, безошибочно диагностируемая форма уратной нефропатии, в последние годы имеет тенденцию к увеличению распространенности.
Острая уратная нефропатия (обструкция мочевыводящих путей кристаллами МК — характерна для синдрома лизиса опухоли) развивается остро и может проявиться острым повреждением почек.
Хронический ТИН — самая частая форма уратной нефропатии, длительное время протекает бессимптомно, что не уменьшает его опасности: именно он нередко становится причиной ХБП. У 18–25% больных с подагрической нефропатией причиной смерти служит терминальная стадия ХБП. Развитие хронического ТИН может предшествовать первой атаке суставной подагры, а у части пациентов подагрический артрит не наблюдают вообще. Хронический ТИН характеризуется стойким мочевым синдромом, часто сочетающимся с АГ. При этом протеинурия, не превышающая 2 г/л, более чем у половины больных сопутствует микрогематурии. Конкрементов обычно не обнаруживают, но отмечают эпизоды макрогематурии с преходящей олигурией и азотемией, провоцируемые дегидратацией, респираторными заболеваниями. У 1/3 больных обнаруживают двусторонние медуллярные кисты (диаметром 0,5–3 см). Типично раннее присоединение гипостенурии и никтурии, а также АГ с гломерулосклерозом. АГ обычно носит контролируемый характер. Развитие трудно контролируемой АГ свидетельствует о прогрессировании гломерулосклероза и нефроангиосклероза или формировании атеросклеротического стеноза почечной артерии. В моче обнаруживают снижение активности канальцевого фермента N-ацетил-β-D-глюкозаминидазы, что относят к ранним признакам хронического ТИН. Уменьшение экскреции МК с мочой, сочетающееся с выраженной гиперурикемией, указывает на выраженность поражения тубулоинтерстиция почек. К депрессии относительной плотности мочи присоединяется никтурия, возможно повышение уровня креатинина в крови (табл. 18.1). АГ при подагрической нефропатии — не просто стойко сочетающееся коморбидное состояние, а один из наиболее ранних признаков уратного поражения почек, нередко дебютирующий уже на стадии стойкой гиперурикозурии, в то время как концентрация МК в сыворотке крови еще остается нормальной или повышение ее носит преходящий характер и индуцируется:
- употреблением пищевых продуктов, содержащих большое количество пуриновых оснований;
- интенсивными анаэробными физическими нагрузками;
- дегидратацией при обильном потоотделении (в том числе при посещении бани, сауны).
При этом возможны эпизоды олигурии с изменением цвета мочи («толченый кирпич») — признак обратимой обструкции почечных канальцев уратами, нередко совпадающий по времени с гипертоническим кризом. Диагностика Для диагностики подагрической нефропатии: