Корреляция между клинически тяжелым заболеванием почек и наличием так называемых эпителиальных полулуний в почечных клубочках была описана Ф. Фольгардом и Т. Фаром в 1914 г. Они назвали данное клиническое проявление «подострым нефритом», а гистологические изменения в почках — «экстракапиллярным нефритом». В 1942 г. А. Эллис отнес эту агрессивную категорию гломерулонефрита к «быстропрогрессирующему нефриту I типа» и сделал микрофотографию клубочка с «образованием эпителиального полулуния», иллюстрирующую соответствующее гистологическое повреждение.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит — группа гломерулярных воспалительных заболеваний почек, которые клинически характеризуются быстрым (в течение нескольких дней, недель или месяцев) развитием и прогрессированием почечной недостаточности, а морфологически — экстракапиллярной пролиферацией париетального эпителия капсулы Шумлянского–Боумена с формированием полулуний.
БПГН — особая клиническая форма гломерулонефрита, для которой характерны своеобразные морфологические изменения в клубочках почек, тяжелые клинические проявления, быстропрогрессирующее течение с ранним формированием и неуклонным нарастанием почечной недостаточности и развитием ее терминальной стадии либо гибели пациентов при отсутствии адекватного лечения в течение нескольких месяцев или даже недель. Это клинический синдром, а не отдельная нозологическая форма гломерулонефрита.
БПГН — гломерулонефрит, характеризуемый быстрым снижением азотовыделительной функции почек (двукратным нарастанием уровня креатинина сыворотки крови за ≤3 мес).
Исходя из характера клинического течения и морфологических особенностей заболевания Е.М. Тареев в своей классификации гломерулонефритов (1958, 1972) выделил быстропрогрессирующий (злокачественный) нефрит в особый вариант.
Эпидемиология
Анти-БМК болезнь — одна из наиболее редких форм системных васкулитов, заболеваемость которой в странах Европы по традиционным представлениям не превышает 1–2 случая в год на 1 млн населения. Многоцентровое общепопуляционные исследование, проведенное в Ирландии, показало, что заболеваемость составляет 1,64 случая в год на 1 млн населения. При этом анти-БМК-гломерулонефрит занимает значимое место в структуре причин БПГН — от 6,6 до 15% всех случаев.
Анти-БМК болезнь характеризуется бимодальным распределением по возрасту.
Первый пик заболеваемости приходится на возраст 20–30 лет, при этом среди заболевших несколько преобладают мужчины, а заболевание характеризуется развитием почечно-легочного синдрома. Второй пик заболеваемости наблюдают в возрасте 60–70 лет, когда среди заболевших несколько преобладают женщины, а в клинической картине преобладает поражение почек.
Код по МКБ-10
N00.7 Острый нефритический синдром. Диффузный серповидный гломерулонефрит.
N01.7 Диффузный серповидный гломерулонефрит (экстракапиллярный гломерулонефрит).
N02.7 Рецидивирующая и устойчивая гематурия. Диффузный серповидный гломерулонефрит.
N03.7 Хронический нефритический синдром. Диффузный серповидный гломерулонефрит.
N05.7 Нефритический синдром неуточненный. Диффузный серповидный гломерулонефрит.
N08.5 Гломерулярные поражения при системных болезнях соединительной ткани.
M31.0 Гиперчувствительный ангиит (синдром Гудпасчера).
Этиология и патогенез
Этиология анти-БМК болезни неизвестна. По всей видимости, заболевание развивается у лиц с генетической предрасположенностью, так как 80% пациентов являются носителями гаплотипа лейкоцитарных антигенов главного комплекса гистосовместимости человека-DR2 (HLA-DR2).
При этом аллель HLA-DRB1 1501 ассоциирован с повышенным риском развития анти-БМК болезни, в то время как аллель DRB1 01 — протективный. Кроме того, в небольших исследованиях были обнаружены ассоциации между развитием анти-БМК и носительством определенных полиморфизмов генов, кодирующих Fcγ-рецепторы и коллаген IV типа (COL4A3).
Выделяют три основных иммунопатологических варианта этого заболевания:
- полулунный гломерулонефрит, вызванный действием антител к БМК, или анти-БМК БПГН;
- пауцииммунный полулунный БПГН;
- иммунокомплексный полулунный БПГН.
При этом наиболее частый из них — пауцииммунный БПГН, который составляет более половины всех случаев полулунного гломерулонефрита. На 2-м месте стоит иммунокомплексный БПГН, на долю которого приходится от 24 до 44%, и, наконец, наиболее редким иммунопатогенетическим вариантом (около 15% общего числа случаев полулунного гломерулонефрита) считают анти-БМК БПГН, который может протекать как изолированно, так и в рамках легочно-почечного синдрома, именуемого синдромом Гудпасчера.
Пауцииммунный полулунный гломерулонефрит может быть изолированным, и в таких случаях его именуют «идиопатическим БПГН», или «ограниченно-почечным васкулитом». Однако чаще всего развивается в рамках системных васкулитов, поражающих малые сосуды, — микроскопического полиангиита, гранулематоза Вегенера и синдрома Черджа–Стросс. Частота гломерулонефрита при них различается, будучи максимальной при микроскопическом полиангиите (90%) и гранулематозе Вегенера (80%) и минимальной — при синдроме Черджа–Стросс (45%).
С морфологической точки зрения гломерулонефрит пауцииммунный полулунный характеризуется как некротизирующий с экстракапиллярной пролиферацией. Его отличительной особенностью считают отрицательное или весьма слабое иммунофлюоресцентное окрашивание ткани почки на иммуноглобулины, а с патогенетической точки зрения — ключевая роль в его патогенезе отводится формированию АНЦА, среди которых выделяют антитела к миелопероксидазе (перинуклеарные антитела, или пАНЦА) и протеиназе 3 (цитоплазматические антитела, или цАНЦА). Взаимодействие последних и АНЦА-антигена, презентация которого на поверхности нейтрофилов и, в известной степени, моноцитов стимулируется действием цитокинов, приводит к активации этих клеток с высвобождением литических и токсических медиаторов, что и лежит в основе повреждения сосудистой стенки с развитием как васкулита, так и гломерулонефрита.