Лимфомы центральной нервной системы

Первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС) — экстранодальная агрессивная НХЛ с изолированным поражением головного мозга, его оболочек, спинного мозга или оболочек глаза со специфическими неврологическими проявлениями без признаков системного вовлечения.

ПЛЦНС — это одна из самых агрессивных экстранодальных лимфом, которая может поражать все структуры ЦНС, в том числе заднюю стенку глаза. ПЛЦНС составляют около 4% от всех первичных опухолей ЦНС и 4–6% от всех экстранодальных лимфом. Медиана возраста больных — 60–65 лет. Наиболее часто ПЛЦНС поражают больных с ослабленным иммунитетом: так, ПЛЦНС составляют 20% от всех ВИЧ-ассоциированных лимфом.

Патогенез первичной лимфомы ЦНС остается неясным, но эти опухоли отличаются от своих системных аналогов течением и особенностью локализации, что, следовательно, требует более интенсивного лечения. Немногочисленность крупных исследований ограничивает спектр терапевтических возможностей и отсутствие единого мнения в отношении контрольных точек исследования. Ко всему прочему молекулярные и биологические данные незначительны по сравнению с другими лимфомами, что ограничивает идентификацию новых терапевтических мишеней. ПЛЦНС в большинстве случаев (более 70%) манифестируют очаговой неврологической симптоматикой. Часто встречаются изменения психики (43%), повышение внутричерепного давления (33%), судорожные припадки (14%).

Классификация

Клиническая классификация ПЛЦНС основывается на морфологии опухоли и представлена преимущественно диффузной В-крупноклеточной лимфомой (90%). Международные прогностические индексы, разработанные для нодальных лимфом, а также стадирование по Ann Arbor не актуальны для изолированного поражения ЦНС. На сегодняшний день существует специально разработанный для ПЛЦНС прогностический индекс IPCG.

Диагностика на амбулаторном уровне

Диагностические критерии: жалобы, анамнез, данные физикального исследования играют важную роль в диагностике и дифференциальной диагностике ЛПЗ, но неспецифичны, в связи с чем не относятся к диагностическим критериями.

Жалобы

Доминируют фокальные симптомы; когнитивные и личностные изменения — самые частые начальные симптомы ПЛЦНС, характерные при поражении лобных долей, мозолистого тела и глубоко расположенных перивентрикулярных структур:

• головная боль;
• тошнота;
• рвота;
• сонливость (вплоть до летаргии);
• судорожный синдром;
• нарушения зрения;
• онемение в руках;
• нарушения в координации привычных движений;
• нарушение речи.

Физикальное обследование

Ригидность шейных мышц, препятствующая пассивному сгибанию головы и в тяжелых случаях вызывающая запрокидывание головы назад.

Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Симптомы Брудзинского: сгибание бедра и голени при проверке ригидности шейных мышц (верхний симптом) и при проверке симптома Кернига на другой ноге (нижний симптом).

Общая гиперестезия: непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновения к коже.

Реактивные болевые феномены: резкая болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва, затылочных нервов, при надавливании изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода, перкуссии скуловой дуги, которая выражается в появлении болезненной гримасы.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови — общеклиническое исследование. Показатели периферической крови чаще в пределах нормы.
• Биохимический анализ крови: лактатдегидрогеназа, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты, мочевая кислота — для выявления синдрома лизиса опухоли, а также сопутствующего поражения органов.

Инструментальные исследования

• Ядерно-магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием — для определения локализации и размеров очагов.
• КТ головного мозга с контрастированием. Очаги в глубоких перивентрикулярных отделах (мозолистом теле, базальных ядрах, таламусе) до контрастирования имеют повышенную плотность. Лимфома, в отличие от глиом и метастазов, накапливает контрастное вещество. При СПИДе плотность очагов до контрастирования может быть снижена.
• Ультразвуковое исследование периферических и внутрибрюшных лимфоузлов — увеличение размеров и изменение структуры лимфоузлов.
• Цитологическое исследование биопсийного материала — с целью верификации морфологической формы ЛПЗ.
• Гистологическое исследование — с целью верификации морфологической формы ЛПЗ.
• Иммуногистохимическое исследование — с целью верификации морфологической формы лимфопролиферативных заболеваний.

Диагностические критерии первичной лимфомы центральной нервной системы

Обязательным критерием диагноза ПЛЦНС является морфологическая иммуногистохимическая верификация очагового образования ЦНС. Вариантами получения гистологического материала для верификации диагноза могут быть стереотаксическая биопсия образования головного мозга, трепанация черепа и биопсия или удаление образования головного мозга, ламинэктомия и биопсия или удаление образования спинного мозга. У больных, получающих симптоматическую терапию стероидами, желательно прекращение приема стероидов за 7–10 дней до проведения биопсии. Морфологически до 90% ПЛЦНС представлено диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой. Редко встречаются Т-клеточные лимфомы, лимфобластная лимфома, лимфома из клеток маргинальной зоны, ЛХ.