Задача 1.
Сержант милиции доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение госпиталя без сознания с огнестрельным ранением головы, носовым кровотечением. Со слов сопровождавшего его сотрудника милиции, ранение получено 20 мин назад при задержании преступника из пистолета кустарного производства с малым калибром с расстояния 10–15 см. Сотрудниками скорой помощи начато капельное введение кровезаменителя, введены кардиальные средства, дыхательные аналептики, произведена передняя тампонада носа. На раны наложена асептическая повязка.
При поступлении кожные покровы пострадавшего бледные, АД — 80/40 мм рт.ст., пульс — 92 в минуту, слабого наполнения, дыхание частое, поверхностное. При осмотре раненого дежурным челюстно-лицевым хирургом обнаружены две раны. Одна рана — в области верхней челюсти слева под скуловой костью, округлой формы, диаметром до 1 см, вокруг — точечные следы ожога I степени. Другая рана — в области верхней челюсти справа, также под скуловой костью, незначительно большего размера с рваными краями. Из носа продолжается кровотечение. При зондировании обеих ран зонд свободно проходит по раневому каналу и проваливается в костную полость. Во рту патологических изменений не обнаружено.
На рентгенограмме околоносовых пазух отмечено умеренное затемнение обеих верхнечелюстных пазух, инородных тел и осколков не обнаружено.
Коллегиальным решением врачей приемного отделения пострадавший немедленно отправлен в реанимационное отделение госпиталя.
1. Поставьте предварительный диагноз.
Сквозное огнестрельное ранение верхней челюсти во фронтальной плоскости, ушиб головного мозга, травматический шок II степени.
2. Вопросы, ответы.
- Это травма комбинированная или сочетанная? — Травма сочетанная.
- Врачи каких специальностей должны подключиться к лечению этого пострадавшего? — Реаниматолог, невролог, челюстно-лицевой хирург.
- Какие анатомические области повреждены? — Верхняя челюсть, головной мозг.
- Какой вид асфиксии угрожает пострадавшему? — Аспирационная асфиксия.
- Какой метод остановки носового кровотечения вы используете? — Задняя тампонада носа.
- Какие анатомические (костные) элементы повреждены? — Боковые стенки верхнечелюстных пазух.
- Чем вызвано обнаруженное на рентгенограммах затемнение верхнечелюстных пазух? — Кровоизлиянием в верхнечелюстные пазухи.
- Чем объяснить минимальный характер повреждений? — Тонкие стенки верхнечелюстных пазух и малый калибр ранящего снаряда не образовали мощных вторичных ранящих снарядов, которые могли нанести значительные повреждения.
- Какая рана является входным отверстием и почему? — Рана слева, так как имеет меньший диаметр, а вокруг следы ожога.
- В какой плоскости нанесено ранение? — Во фронтальной плоскости.
- Почему пострадавший доставлен в реанимационное отделение? — Он находился в состоянии травматического шока.
- Показана ли двусторонняя гайморотомия при таком ранении и почему? — Не показана, так как на рентгенограмме не выявлены инородные тела и осколки кости, характер повреждений минимален.
Задача 2.
Больной, 28 лет, поступил в клинику по поводу ранения лица из огнестрельного оружия с жалобами на боль при глотании, головную боль, затрудненное носовое дыхание, выделение кровянистой жидкости из носа.
Анамнез: 18 ч назад подвергся нападению недалеко от дома, ранен из огнестрельного оружия с расстояния 40–50 м. Сознание не терял. Отметил кратковременное, но довольно интенсивное кровотечение из раны и носа. Прикладывал холод и вводил в нос тампоны с раствором водорода пероксида (Перекиси водорода♠), кровотечение уменьшилось.
Объективно: со стороны внутренних органов изменений не обнаружено. Осмотр невролога: сознание ясное, контактен, сухожильные рефлексы в норме.
Внешнее обследование: значительный отек щеки и век правого глаза; значительно меньший отек век левого глаза; подкожные кровоизлияния в подглазничных областях. Кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В правой и левой скуловой области видны раны. Рана справа с ровными краями и диаметром 0,7 см; слева рана диаметром 2,2 см с незначительными мелкими разрывами, несколько вывернутых наружу краев. В левый раневой канал зонд свободно проходит на глубину 4,5 см и упирается в мягкие ткани (возможно, боковую стенку носа или перегородку носа). Зондирование правого раневого канала болезненно, канал узкий, зонд проходит с трудом почти на 6–7 см.
Рот открывается свободно; полость рта без особенностей, прикус не нарушен.
Консультация ЛОР-врача. Риноскопия: носовое дыхание затруднено. Из обеих половин носа кровянисто-слизистое отделяемое, слизистая оболочка набухшая, отечная. На слизистой оболочке наружных стенок и перегородки носа имеются округлые раны с рваными краями и небольшие костно-хрящевые дефекты размером 0,4×0,3 см; просвечивает введенный зонд.
Обследование офтальмологом в результате отека век обоих глаз проведено на 5-й день. Отмечено кровоизлияние в склере обоих глаз. В левом глазу — кровоизлияние в сетчатку, снижение остроты зрения до 0,04 ед.
1. Поставьте предварительный диагноз.
Сквозное огнестрельное ранение во фронтальной плоскости скуловых костей и тела верхней челюсти.
2. Вопросы, ответы.