Глава 4. Обморок

А.Ю. Мартынов

Обморок (syncope) — внезапная кратковременная потеря сознания, для которой характерны быстрое развитие, короткая продолжительность и спонтанное окончание. Развитие обморока связано со снижением сердечного выброса или потерей сосудистого и мышечного тонуса. Возможно сочетание данных механизмов. Возникающие на фоне различных причин расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы могут сопровождаться гипоперфузией головного мозга, церебральной ишемией и привести к развитию обморока. Около 1% всех госпитализаций и 3% госпитализаций по неотложным показаниям приходятся на обмороки. Причиной обмороков могут быть различные состояния и заболевания организма, от незначительных физиологических расстройств до серьезных заболеваний. Зачастую синкопальные состояния бывают единственным клиническим проявлением заболевания, что требует серьезного отношения и тщательного обследования больного. Встречаются во всех возрастных группах.

Обморок почти всегда развивается в положении стоя или сидя, и ему предшествует предобморочное состояние. Исключение составляют кардиогенные обмороки, связанные с нарушением ритма и проводимости.

Классификация

I. Неврогенные обмороки:

1. вазовагальные (нейрокардиальные):
   • вследствие эмоционального стресса: страх, боль, боязнь крови, медицинских манипуляций и инструментария;
   • ортостатическая нагрузка;
2. рефлекторные (ситуационные):
   • глоссофарингиальные: чихание, кашель;
   • раздражение ЖКТ: глотание, дефекация, висцеральная боль;
   • реакция на мочеиспускание;
   • после физической нагрузки;
   • постпрандиальные (после приема пищи);
   • повышение внутригрудного давления: смех, игра на духовых музыкальных инструментах, подъем тяжести;
3. раздражение каротидного синуса;
4. атипичные — неуточненный триггер или атипичные проявления.

II. Обмороки вследствие ортостатической гипотензии:

1. первичная вегетативная недостаточность:
   • чистая вегетативная недостаточность, множественная системная атрофия (синдроме Шая–Дрейгера), болезнь Паркинсона с вегетативной недостаточностью, деменция Леви;
2. вторичная вегетативная недостаточность:
   • Сахарный диабет 1 и 2 типа, хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), амилоидоз, уремия, травма спинного мозга;
3. ортостатическая гипотензия, спровоцированная химическими веществами / медикаментами:
   • алкоголь, диуретики, вазодилататоры, фенотиазины, антидепрессанты и пр.;
4. дефицит ОЦК:
   • кровотечение, диарея, рвота и пр.

III. Соматогенные обмороки.

Кардиогенные обмороки:

1. аритмогенные (первичная причина):
   а) брадикардия:
   • дисфункция синусового узла, включая синдром тахи-бради;
   • нарушения АВ-проводимости;
   • дисфункция имплантируемого водителя ритма;
   б) тахикардия:
   • суправентрикулярная;
   • ЖТ: идиопатическая, патология функции ионных каналов вследствие структурной кардиальной патологии;
   в) лекарственно-индуцированные бради- и тахиаритмии;
2. структурная патология:
   а) кардиальная: клапанные пороки сердца, ОКС, гипертрофическая кардиомиопатия, внутрисердечные объемные образования (миксома, опухоли и пр.), перикардит/тампонада, врожденные аномалии развития коронарных артерий, дисфункция протеза клапана и т.д.;
   б) прочие: эмболии малого круга кровообращения, острое расслоение аневризмы аорты, легочная гипертензия;
3. неврологические заболевания: мигрень, ТИА, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
4. нарушения системы гомеостаза: изменение качественного состава крови — уменьшение содержания сахара, кислорода, увеличение содержания углекислого газа;
5. заболевания дыхательной системы: кашель на фоне хронических заболеваний дыхательной системы, острая дыхательная недостаточность (ОДН);
6. эндокринные заболевания: первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), ожирение, сахарный диабет I и II типа.

IV. Обмороки при изменении окружающей среды:

• гипоксический;
• интоксикационный;
• гипербарический;
• гиповолемический.

Неврогенные — вазовагальные (нейрокардиальные), рефлекторные обмороки связаны с патологическим рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма и проявляются снижением АД и/или ЧСС. Все эти обмороки объединяет общность патогенетических механизмов. В то же время присутствуют различия в пусковых механизмах, путях афферентной и эфферентной патологической импульсации, замыкание ее в различных отделах вегетативной нервной системы. Какие-либо воздействия на болевые, механические, температурные и бароцепторы, находящиеся в разных органах, могут приводить к патологической импульсации в соответствующие отделы ЦНС, откуда в дальнейшем эфферентный импульс воздействует на центральные или периферические центры регуляции кровообращения, а также на блуждающий нерв. Предрасполагающими факторами в возникновении данной группы обмороков служат как истощение или дисбаланс вегетативной нервной системы, так и прессорные и депрессорные механизмы.