Н.В. Кобелевская, А.С. Журавлева
Отравления — это группа заболеваний, обусловленных воздействием на организм ядов различного происхождения.
«Золотым стандартом» для подтверждения диагноза отравления является токсикологическое исследование — метод лабораторной диагностики биологических жидкостей организма (кровь, моча), направленный на качественное и/или количественное определение чужеродных веществ, введенных в организм извне.
Другие исследования (клинико-биохимические, функциональные, инструментальные) не имеют токсикологической специфики и используются для дифференциальной диагностики, установления тяжести состояния пациента, что позволяет определить объем лечебных мероприятий и прогноз.
В клинической картине отравлений выделяют две стадии:
- токсикогенная стадия — токсичный агент находится в организме в дозе, способной вызвать специфическое действие, ивызывание рвоты.симптомы отравлений проявляются наиболее ярко;
- в соматогенной фазе возникают патологические синдромы, лишенные выраженной токсикологической специфичности, что клинически трактуют как осложнение острого отравления: энцефалопатия, ОПН, острая печеночная недостаточность, ОРДС и т.д.
Общие принципы лечения отравлений заключаются в сочетанном проведении следующих лечебных мероприятий:
- прекращение дальнейшего поступления токсичных веществ в организм;
- ускоренное выведение токсичных веществ из организма;
- применение специфической (антидотной) терапии;
- симптоматическая терапия.
- Предупреждение дальнейшей абсорбции яда.
А. Отравление, вызванное проглатыванием яда. I Опорожнение желудка: 1 вызывание рвоты. Провокация рвоты имеет смысл, только если отравляющее вещество было принято не более 2–4 ч назад. Запрещено вызывать рвоту, если пострадавший находится без сознания или в состоянии судорог; при проглатывании едких веществ (кислота или щелочь), продуктов нефти (керосин, бензин); при беременности, сердечных заболеваниях, бульбарных нарушениях;
2. промывание желудка. При кратковременной транспортировке (когда время выполнения процедуры превышает время транспортировки ÷30 мин) промывание желудка на месте или в машине скорой медицинской помощи не проводят. Исключение составляют: а) отравление веществами, чрезвычайно токсичными и практически не элиминируемыми: цианидами; алкилфосфатами; мышьяком; сероводородом;
б) если при отсрочке удаления яда из желудка предполагается возникновение судорог, острой сердечно-сосудистой недостаточности;
в) отравление β-адреноблокаторами; хлорохином; хинином; кофеином; никотином; стрихнином; сердечными гликозидами.
- При тяжелых отравлениях наркотическими веществами и фосфорорганическими соединениями (ФОС) рекомендовано повторное промывание желудка каждые 4–6 ч.
- Недопустимо при промывании желудка пользоваться средствами для нейтрализации, так как это может вызвать острое расширение и механическое повреждение желудка вплоть до разрыва! При нарушениях сознания и бульбарных нарушениях промывание желудка проводят после интубации трахеи.
Сведение к минимуму адсорбции яда в ЖКТ: - применение адсорбентов относят к группе методов искусственной детоксикации под названием «гастроинтестинальная сорбция». В качестве неспецифического сорбента применяют активированный уголь, 1 г которого сорбирует до 800 мг морфина, 700 мг барбитала, 300–350 мг других барбитуратов и алкоголя;
- очищение кишечника.
- Использование слабительных средств не имеет самостоятельного значения в качестве метода детоксикации организма, так как они действуют недостаточно быстро (через 5–6 ч после введения). Целесообразно применение в качестве слабительного средства парафина жидкого (Вазелинового масла♠) (100–150 мл), который не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые вещества.
- Действие очистительной клизмы ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую, поэтому применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает.
Б. Отравление другими путями. - При ингаляционных отравлениях прекращение резорбции яда подразумевает удаление пострадавшего из зараженной обстановки.
- При перкутанном поступлении яда: снять загрязненную ядовитым веществом одежду; аккуратно удалить сухие химикаты с кожи; промыть поврежденное место под проточной водой в течение 20 мин.
- При парентеральном поступлении яда, например при укусе ядовитыми животными или насекомыми (змеи, пауки, пчелы и т.д.), можно отсосать ртом кровь из ранки, сплюнуть слюну и хорошо прополоскать рот. Укушенную конечность иммобилизовать. Аппликация холода местно на 6–8 ч. Введение 0,3 мл 1% раствора эпинефрина (Адреналина♠) вокруг раны. Не рекомендовано делать надрезы или прижигать места укуса. Наложение жгута противопоказано!
Выведение яда из организма. - Экскреция желчи.
- Некоторые токсичные средства секретируются в желчь, и этот процесс нельзя ускорить, но всасывание в кишечнике веществ, секретированных в желчь, можно уменьшить введением активированного угля через каждые 6 ч.
- Экскреция мочи:
- усиление диуреза.
- Метод форсированного диуреза — это универсальный способ ускоренного удаления барбитуратов, морфина, ФОС, хинина и пахикарпина, дихлорэтана, тяжелых металлов и др.
- Данный метод противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II–III степени), а также при нарушениях функций почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови >221 ммоль/л);
- изменение рН мочи.
- При отравлениях токсичными веществами, дающими в водном растворе кислую реакцию (барбитураты, салицилаты и пр.), предварительно проводят ощелачивание крови путем внутривенного введения натрия гидрокарбоната (4 % раствор 500 мл).
- Методы экстракорпоральной детоксикации (диализ, гемосорбция, ультрафильтрация и др.).
- Абсолютными показаниями к экстракорпоральной детоксикации являются:
- кома II–III степени в течение 48 ч в сочетании с почечной и печеночной недостаточностью;
- недостаточная эффективность антидотной терапии;
- потенциально летальный уровень яда в крови;
- осложнения соматогенного периода (гипергидратация, отек мозга);
- сочетанные острые отравления препаратами с синергичным механизмом действия (барбитураты, алкоголь, седативные средства, транквилизаторы);
- противопоказания к форсированному диурезу.
- Комплексообразование.
- Наибольшее распространение в качестве комплексонов получили различные соли ЭДТА, среди которых наиболее доступной является динатриевая соль, известная как трилон Б. Его применение показано при отравлении соединениями кальция: СаО (негашеная известь), Са(ОН)2 (гашеная известь), СаС2 (карбид кальция). При этом трилон Б, связывая ионы кальция, превращается в тетацин, который обменивает ион кальция на ионы свинца, кобальта, кадмия и является эффективным антидотом при отравлении тяжелыми металлами.
- Практическое значение в качестве противоядий имеют и некоторые другие соли ЭДТА, в частности СаNа3ДТПА [кальция тринатрия пентетат (Пентацин♠)], который применяют при отравлениях радиоактивными элементами.
- Высокой эффективностью при хронических формах отравлений тяжелыми металлами обладает пеницилламин, действие которого обусловлено наличием трех групп (сульфгидрильной, аминной и карбоксильной).
- Группа комплексонов, принадлежащая к семейству полициклических хелатирующих реагентов, — криптанды, высокоселективные к стронцию.
- Специфичным для катиона железа является комплексон дефероксамин, для бериллия — алюминон, а для связывания катиона мышьяка успешно применяют препарат, получивший название британский антилюизит℘.
- Высокой степенью комплексообразования отличается также фитин℘ — сложный органический препарат, представляющий собой смесь кальциевых и магниевых солей инозитфосфорных кислот. Фитин℘ защищает при отравлениях свинца, при этом он, в отличие от солей ЭДТА, выводит яд преимущественно через ЖКТ, а не через почки.
- Лечебная гипервентиляция.
- Относится к методам детоксикации путем ИВЛ с повышением минутного объема дыхания в 1,5–2 раза.
- Этот метод особенно эффективен при острых отравлениях веществами, которые удаляются из организма через легкие: сероуглеродом, хлорированными углеводородами, угарным газом. Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию нарушений газового состава крови (гипокапния) и КОС (дыхательный алкалоз). Под контролем указанных параметров проводят прерывистую гипервентиляцию (по 15–20 мин) повторно через 1–2 ч. в течение всей токсикогенной фазы отравления.
- Регуляция биотрансформации токсичных веществ.
- Используют препараты, которые являются индукторами или ингибиторами ферментов, главным образом системы цитохрома Р450 в микросомах печени, ответственных за метаболизм токсичных соединений.
- Лечебное действие индукторов проявляется спустя 1,5–2 сут, что значительно ограничивает возможности их применения при отравлениях средствами стероидной структуры, антикоагулянтами кумаринового ряда, аналгетиками типа антипирина, сульфаниламидами, цитостатиками, витамином D, а также инсектицидами из группы карбаминовой кислоты и ФОС.
- В качестве ингибиторов ферментативной активности предложен ряд ЛП, например ниаламид [ингибитор моноаминоксидазы], хлорамфеникол (Левомицетин♠), дисульфирам (Тетурам♠) и др., однако их клиническая эффективность ограничена, так как ингибирующее действие развивается на 3–4-е сутки, когда токсикогенная фаза большинства отравлений уже заканчивается.
Введение антидотов. - Антидоты (от греч. antidoton — даваемое против) — противоядия.
- Действие антидотов направлено на изменение кинетических свойств токсичных веществ, поглощение или удаление их из организма, уменьшение токсического воздействия. Антидоты не изменяют физико-химическое состояние токсичного вещества и не вступают с ним во взаимодействие.
- Основные принципы антидотной терапии:
- комплексная антидотная терапия в виде последовательного применения препаратов;
- применение антидотов не исключает терапии, направленной на ускоренное выведение яда из организма;
- антидотная терапия является эффективной только в токсигенной фазе острых отравлений;
- время действия антидота всегда меньше времени действия яда;
- следует помнить о побочных реакциях со стороны самих антидотов.
- Специфические антидоты существуют только для небольшого количества токсичных веществ, при этом число высокоэффективных уже на ранних этапах относительно невелико: реактиваторы холинэстеразы (оксимы) и атропин при отравлениях ФОС, налоксон при отравлениях опиатами, физостигмин при отравлениях центральными м-холиноблокаторами, этанол (Спирт этиловый♠) при отравлениях метанолом и этиленгликолем, витамин В6℘ при отравлениях изониазидом, флумазенил при отравлениях бензодиазепинами.
- Специфические антидоты металлов [димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол♠), дефероксамин (Десферал♠), пеницилламин (Купренил♠), натрия кальция эдетат (Тетацин-кальция♠)], учитывая токсикокинетику этих ядов, вводят в течение нескольких дней.
- Димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол♠), относящийся к группе донаторов SH-групп, — это универсальный антидот, так как обладает широким терапевтическим действием и малотоксичен. Применяют при острых отравлениях солями тяжелых металлов, передозировке сердечных гликозидов, отравлении хлоруглеводородами.
Поддерживающая терапия. - Наиболее важным мероприятием поддерживающей терапии служит устранение нарушений дыхания и связанной с этим гипоксии, которое проводят с помощью оксигенотерапии через маску или ИВЛ после интубации трахеи. Поддержание гомеостаза заключается во внутривенных инфузиях многокомпонентных солевых растворов; раствора натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната♠) с целью коррекции КОС; коллоидных растворов для профилактики и лечения отека мозга и легких.