С.Н. Кислая
Боль в животе — наиболее частая жалоба, предъявляемая пациентами при обращении за медицинской помощью. При заболеваниях органов брюшной полости она зачастую бывает главным симптомом. Определение причины острой боли в животе — сложная задача, с которой приходится сталкиваться врачу.
Боль — субъективное ощущение, зависящее от чувствительности, болевого порога и психоэмоционального состояния пациента, которое невозможно измерить, в отличие, например, от температуры тела. Для определения интенсивности боли разработаны шкалы: визуальная аналоговая шкала оценки боли, числовая шкала боли, вербальная рейтинговая шкала и лицевая шкала боли, используя которые пациент может объективизировать свои субъективные ощущения.
Одна и та же по интенсивности боль может восприниматься каждым пациентом по-своему: одному она может показаться умеренной, а другому — нестерпимой. Большое значение имеет сбор анамнеза, во время которого необходимо понять и правильно интерпретировать характер боли. Важно помнить, что обезболивающие препараты маскируют клиническую картину и до выяснения причины боли от них следует отказаться, исключая ургентные болевые ситуации (болевой шок).
Происхождение, локализация, иррадиация и характеристика боли
Болевые импульсы берут свое начало в брюшной полости и имеют два возможных пути распространения: автономные нервные волокна (вегетативная нервная система) или передние и боковые спиноталамические тракты.
Четкой локализацией, которую пациент может указать пальцем, характеризуются болевые импульсы, идущие через спиноталамический тракт, возникающие в результате раздражения париетального листка брюшины. Локализованной также является боль, которую пациент указывает всей ладонью, но связана она с распространением на париетальную брюшину воспалительного процесса из внутрибрюшного пространства.
Диффузные, не имеющие четкой локализации боли, которые пациент указывает, проводя раскрытой ладонью циркулярно по всему животу или по большей его части, возникают при раздражении висцеральной брюшины (висцеральные боли), при ишемии, перерастяжении внутренних органов, при усиленной кишечной перистальтике, в результате закупорки просвета кишки. Болевые импульсы в этом случае распространяются по нервным волокнам вегетативной нервной системы. Распространение и иррадиация висцеральных болей связаны с сегментарной анатомической взаимосвязью вегетативной нервной системы и симпатоталамическими нервами. Локализация болей не всегда совпадает с истинным местом возникновения патологического процесса в брюшной полости, распространяясь за пределы живота. Типичные области иррадиации боли могут помочь в постановке диагноза (табл. 16.1).
Таблица 16.1. Типичные области иррадиации болей при некоторых заболеваниях органов брюшной полости
| Область иррадиации боли | Заболевания внутренних органов |
| Правое плечо | Перфоративная язва, поддиафрагмальный абсцесс, правосторонний плеврит, повреждение селезенки |
| Левое плечо | Панкреатит, левосторонний плеврит, заболевания сердца, повреждение селезенки, перфоративная язва |
| Правая подлопаточная область | Желчевыводящая система |
| Паховая область и наружные половые органы | Аппендицит, паховые грыжи, мочеполовая система |
| Крестец | Прямая кишка, внутренние половые органы у женщин |
Некоторым органам брюшной полости соответствует определенная локализация болей. При четко ограниченной области локализации боли врач должен заподозрить патологию органов, расположенных в этой анатомической области. При остром холецистите — в правом подреберье, при пиелонефрите — над пораженной почкой, при аппендиците — в правой подвздошной ямке и т.д.
Боли в эпигастральной области встречаются при заболеваниях легких, плевры, сердца, печени, желчных протоков, желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и селезенки. Боли в нижних отделах живота могут возникнуть как результат распространения экссудата, образующегося при патологии органов верхних отделов брюшной полости вниз, так и в результате заболевания внутренних органов, анатомическое расположение которых соответствует нижнему отделу живота и надлобковой области: червеобразный отросток, тонкая и толстая кишка, почки и мочеточники, мочевой пузырь, матка и мочеточники, яичники. Боли в этой области могут возникать у женщин в результате овуляции.
Большую диагностическую ценность имеет информация об иррадиации болей. В спину и правую подлопаточную область иррадиируют нередко боли при желчной колике; в паховую область и по ходу мочеиспускательного канала — при почечной колике; в левое плечо — боли в сердце; в верхние отделы плеча и в основание шеи — при раздражении диафрагмы. Иррадиация возникает также при раздражении сегментарных нервов, как, например, при опоясывающем лишае.