В.Е. Дворников, Н.Д. Кислый
Развитие гемодинамического синдрома, приводящего к уменьшению диастолического наполнения камер сердца, являющегося следствием изменений перикарда и/или скопления в полости экссудата, транссудата или крови, ведущих к повышению внутриперикардиального давления, называют тампонадой сердца.
Острая тампонада сердца может быстро привести к летальному исходу, ее развитие не всегда коррелирует с объемом жидкости в полости перикарда.
Нарушения сердечной деятельности и системной гемодинамики, обусловленные сдавлением сердца жидкостью, поступившей в полость перикарда, развиваются вследствие возрастания давления в его полости >50–60 мм вод.ст., которое происходит при быстром поступлении в нее 250–500 мл жидкости.
К основным признакам острой тампонады сердца можно отнести одышку при незначительной физической нагрузке, падение АД и быстрое нарастание венозного давления, глухость сердечных тонов, рост ДАД в предсердиях и желудочках, нарушение их наполнения и падение сердечного выброса. Характерны также тахикардия, возбуждение, спутанность сознания, давящие боли в области сердца, наряду с которыми появляется чувство страха смерти, симптом Куссмауля (набухание и переполнение яремных вен на высоте вдоха), парадоксальный пульс.
Наступление тампонады сердца при относительно небольшом выпоте (до 300 мл) может происходить без клинических признаков скопления жидкости в перикарде. В основе такого ее развития лежит постепенное начальное растяжение перикарда, при котором не возникает существенного повышения внутриперикардиального давления вследствие эластичных свойств околосердечной сумки. При таком начале может развиваться хроническая тампонада сердца.
При «хирургической» тампонаде (кровотечениях в перикард) давление в полости перикарда повышается в течение нескольких минут или часов.
При очень быстро развивающейся острой тампонаде, в том числе и при разрыве миокарда, возникает классическая триада симптомов тампонады (триада Бека) — падение АД, рост ЦВД и глухие тоны сердца (малый выброс).
Увеличение ЦВД и высокое внутриперикардиальное давление вызывают другой важный отличительный признак тампонады сердца — выраженное набухание югулярных вен и значительное уменьшение их пульсации.
Для облегчения своего состояния при тампонаде сердца больной часто занимает положение на коленях с наклоном туловища вперед с упором лба на подушку (поза Брейтмана) или полулежа. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Нарастает цианоз губ и лица, вены шеи расширены, но не пульсируют.
Пульс малый, едва прощупывается, частый, отчетливо парадоксальный, САД и пульсовое АД снижены. Печень увеличена, резко болезненна.
Такое сдавление сердца обычно возникает при выпотном или, реже, сдавливающем перикардите либо при разрыве миокарда, и различных травмах сердца. Кроме того, уменьшение диастолического наполнения сердца может быть связано и с другими изменениями в самом сердце.
Перикардит. Это воспаление серозных оболочек околосердечной сумки, результатом которого являются изменения данных оболочек разной степени выраженности с образованием или без образования выпота в ее полость.
Перикардиты подразделяют по остроте и продолжительности воспалительных процессов.
- Острые перикардиты (<6 нед от начала заболевания) могут быть катаральными, сухими (фибринозными), выпотными (экссудативными) — серозными, серозно-фибринозными, гнойными и геморрагическими.
- Подострые перикардиты (от 6 нед до 6 мес от начала заболевания) бывают выпотными (экссудативными), слипчивыми (адгезивными), сдавливающими (констриктивными).
- Хронические перикардиты (>6 мес от начала заболевания) могут быть выпотными (экссудативными), слипчивыми (адгезивными), сдавливающими (констриктивными), сдавливающими с обызвествлением («панцирное сердце»).
Учитывая, что тампонада сердца может возникать при всех этих формах и иногда внезапно, диагностика перикардитов, их дифференциальная диагностика и лечение дoлжны быть также отнесены к неотложным мероприятиям.
Острые перикардиты могут быть разделены по этиологии, характеру экссудата, его количеству, возможности тампонады сердца. Вне зависимости от этиологии выделяют сухой, фибринозный и экссудативный перикардиты, последний может приводить к тампонаде сердца. В продроме часто отмечают лихорадку (обычно <39 °С; у пожилых может отсутствовать), недомогание и миалгию. Острый перикардит начинается с ограниченного катарального, а затем фибринозного воспаления перикарда, чаще всего локализующегося в устье крупных сосудов. Образующийся воспалительный выпот, содержащий большое количество фибриногена, подвергается обратному всасыванию. Жидкие фракции выпота эффективно всасываются через лимфатические сосуды, а нити фибрина откладываются на висцеральном и париетальном листках перикарда, несколько ограничивая их движение относительно друг друга и придавая им шероховатый складчатый вид. Если происходит тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки, то нарушается обратное всасывание экссудата, и он накапливается в полости перикарда в большом количестве, в этих случаях говорят о выпотном, или экссудативном, перикардите. Ограниченный фибринозный перикардит, не сопровождающийся накоплением в полости перикарда сколько-нибудь заметных количеств экссудата, получил название cyxoгo перикардита. Это наиболее частая форма острого перикардита. Воспалительный выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным или геморрагическим. Чаще всего выпотной перикардит следует за стадией cyxoгo фибринозного и лишь в некоторых случаях минует эту стадию при развитии тотальных аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитов. Воспалительная жидкость вначале располагается в нижнедиафрагмальной и заднебазальной частях полости перикарда, а затем распространяется на всю полость. В отдельных случаях объем жидкости мoжeт достигать 1–2 л. Медленное накопление такого количества жидкости может не приводить к тампонаде сердца.