2. Гнойные заболевания пальцев — панариции

С точки зрения существующего определения панариций представляет собой гнойное воспаление тканей пальца. Однако палец — это сложное анатомическое образование, включающее в себя несколько костей, суставов, сухожилий, их синовиальных влагалищ. Функциональная специ­фика определенным образом повлияла и на условия распространения инфекции при входных воротах различной локализации. Все это привело к тому, что возникающий гнойный процесс при инфицировании тканей пальца может захватывать определенные анатомические образования, что и нашло отражение в классификации форм панариция.

Среди поверхностных форм панариция выделяют кожный, подкожный, подногтевой панариций и паронихию — воспаление околоногтевого валика [45]. В классификации H. Brown (1978) им соответствуют две формы: felon, paronychia [5, 45]. Для поверхностных форм воспаления характерно преобладание местных воспалительных проявлений над общими. Кожный и подкожный виды панариция чаще возникают на ладонной поверхности, что связано с высокой частотой ее травматизации. В большинстве случаев поражаются большой и указательный пальцы, играющие ведущую роль в функции кисти [40, 69].

Для кожного панариция характерно внутрикожное расположение очага воспаления чаще на ладонной поверхности ногтевой фаланги. Образующийся гной отслаивает эпидермис с формированием пустулы. Ограниченный характер патологического процесса определяет и умеренную по сравнению с другими формами панариция выраженность клинических проявлений. К ним относятся: пульсирующая боль умеренной интенсивности, гиперемия кожи, локальный отек и ограничение движений, обусловленное усилением боли. Для стадии гнойного воспаления типично образование имеющей характерный вид пустулы с перифокальным отеком и гиперемией. В редких случаях могут наблюдаться явления лимфангита и регионарного лимфаденита (рис. 5).

Рис. 5. Кожный панариций ногтевой фаланги III пальца

Оперативное лечение заключается в иссечении отслоившегося эпидермиса, после чего на фоне местного лечения воспаление быстро стихает. Всегда следует помнить о возможности сочетанной кожно-подкожной формы панариция, при которой гной из подкожной жировой клетчатки через точечное отверстие в дерме отслаивает эпидермис, имитируя кожный панариций. Название этой формы — «по типу запонки» — наилучшим образом отражает характер распространения гноя. Данный вариант заболевания не всегда можно распознать до операции, да и во время оперативного вмешательства возможны диагностические ошибки, результатом которых может стать недостаточная по объему операция. Такие диагностические приемы, как точечная инструментальная пальпация тканей вокруг пустулы и тщательная интраоперационная ревизия дермы после иссечения отслоившегося эпидермиса, помогут поставить правильный диагноз.

Подкожный панариций относится к числу самых распространенных форм панариция. Воспалительный процесс в этом случае локализуется в подкожной жировой клетчатке преимущественно по ладонной поверхности. Нельзя не отметить важную анатомическую особенность этой области. Ладонная жировая клетчатка пальцев разделена на ячейки соединительнотканными тяжами, идущими от дермы к надкостнице ногтевой фаланги и к синовиальному влагалищу сгибателя пальца в области средней и основной фаланг. Подобное строение способствует распространению инфекции при подкожном панариции в глубину с развитием в случае несвоевременного или неадекватного хирургического лечения костного панариция, артрита межфалангового сустава, тендовагинита сгибателя пальца. Возникновение воспалительного процесса в ограниченном соединительнотканными перегородками пространстве приводит к сильной боли, а нарушения микроциркуляции к прогрессирующему некрозу тканей. Для подкожного панариция любой локализации характерны выраженный отек пальца, гиперемия кожи и ограничение движений из-за боли. Границы распространения гнойного процесса помогает установить инструментальная пальпация, обычно для этого используется пуговчатый зонд. Наряду с местными симптомами воспаления могут отмечаться и общие: лихорадка, лейкоцитоз в общем анализе крови. Диагноз ставится на основании характерных клинических данных и определяет показания к проведению экстренного оперативного вмешательства. При отсутствии противопоказаний используется проводниковая анестезия по Лукашевичу–Оберсту или Усольцевой в зависимости от локализации воспаления. Оперативный доступ предполагает клюшкообразный разрез на ногтевой фаланге или продольные разрезы по переднебоковым поверхностям в области средней и основной фаланг. Выполняется ревизия гнойного очага, позволяющая исключить распространение гнойного процесса на глубжележащие анатомические структуры, и некрэктомия. Радикальность хирургической обработки и нерезко выраженные перифокальные воспалительные изменения с отсутствием расстройств микроциркуляции кожи позволяют завершить операцию дренированием очага тонкими силиконовыми дренажами и наложением первичных швов. Пристальное внимание обращают на хорошую адаптацию краев ран, исключая возникновение явлений ишемии кожи после наложения швов. При отсутствии условий для наложения первичного шва раны дренируют, но не ушивают. После стихания воспалительных явлений они обычно хорошо заживают вторичным натяжением (рис. 6).

Рис. 6. Подкожный панариций основной фаланги I пальца: А — при госпитализации; Б — после операции

Паронихия также часто встречается и представляет собой воспаление околоногтевого валика. Обычно она возникает в результате дефектов при выполнении маникюра и травматичном удалении заусенцев, встречаясь у женщин значительно чаще (рис. 7). Развитие воспалительного процесса сопровождается гиперемией, отеком и гипертрофией пораженного околоногтевого валика, который приобретает характерный вид. Гной может прорваться наружу, но в большинстве случаев это приводит лишь к затяжному течению патологического процесса. Также возможно распространение гноя под ногтевую пластинку с развитием подногтевого панариция. Местные воспалительные явления при паронихии преобладают, а общие обычно минимальны или отсутствуют. Консервативное лечение может быть эффективным только на стадии серозного воспаления. Однако с учетом того, что пациенты редко обращаются за медицинской помощью в ранние сроки, основным методом лечения паронихии является хирургический. Операцию проводят под проводниковой анестезией по Лукашевичу–Оберсту, предполагается вскрытие околоногтевого валика с учетом распространенности воспаления (рис. 8). После удаления гноя и некрэктомии проводят тщательную ревизию раны, чтобы не пропустить распространение гноя под основание ногтевой пластинки и обеспечить условия для эффективного дренирования. Наличие гноя под основанием ногтевой пластинки служит показанием для ее резекции в пределах отслойки. После хирургической санации гнойного очага швы, как правило, не накладывают. Рана заживает вторичным натяжением. При этом важно не допустить преждевременного слипания ее краев с формированием остаточной полости, которая может стать причиной хронического течения воспалительного процесса.