Глава 2. Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов мужчин

2.1. Возбудители инфекционного процесса

Абсолютными патогенами, участвующими в развитии воспалительного процесса в половых органах, являются гонококк Нейссера (N. gonorrhoeae), различные серотипы C. trachomatis, бледная трепонема (T. pallidum), влагалищная трихомонада (T. vaginalis), вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа (Herpes simplex virus 1, 2, или HSV-1, 2), вирус папилломы человека (Human papillomavirus, или HPV), а также относительно недавно признанная абсолютным патогеном, вызывающим уретриты у мужчин и цервициты у женщин, Mycoplasma genitalium.

Условно-патогенными являются микроорганизмы, такие как E. coli, Klebsiella, Enterobacter, различные виды Proteus, а также грамположительные стрептококки и стафилококки, грибы рода Candida, микобактерии туберкулеза и другие микроорганизмы, способные вызывать воспаление в половых органах при снижении иммунной защиты. При микробиологическом исследовании спермы пациентов с воспалением МДПЖ в 3/4 случаев имеют место ассоциации 2 и более микроорганизмов. Несмотря на значительные успехи в области изучения микробиоты органов репродукции, диагностическая и клиническая значимость многих условно-патогенных микроорганизмов остается неясной. Практическому врачу сложно принять решение о назначении терапии, особенно при латентном течении инфекции. Патогенность этой микрофлоры оценивается исходя из конкретной клинической ситуации с учетом данных лабораторного обследования. Диагностика заболеваний, связанных с условно-патогенными микроорганизмами, основывается на сведениях о количестве бактерий, постоянстве видового состава флоры, наличии выраженности фагоцитарной реакции и отсутствии других инфекционных агентов. Эти критерии можно использовать только в комплексе, при отсутствии хотя бы одного из них диагноз сомнителен. Допустимо наличие в секрете мужских половых желез в незначительном количестве уреаплазм (U. species), гарднерелл (G. vaginalis), кандид (C. albicans) и микоплазмы хоминис (M. hominis).

Асимптоматическая бактериурия — это наличие одного или более видов бактерий, высеваемых из мочи в количестве более 10⁵ КОЕ/мл, при отсутствии признаков и клинических симптомов, присущих инфекции мочевых путей. Асимптоматическая бактериурия встречается достаточно часто и относится к комменсальной колонизации. Асимп­то­матическая бактериурия не вызывает заболеваний урогенитального тракта и, по-видимому, может защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами. Лечение асимптоматической бактериурии рекомендуется только в случае доказанной пользы для пациента, чтобы избежать риска селекции резистентных микроорганизмов и эрадикации потенциально протективных асимптоматических бактериурий штаммов микроорганизмов. Нерациональное лечение асимптоматической бактериурии вносит большой вклад в неверное применение антибиотиков и способствует появлению антибиотикорезистентных микроорганизмов.

Дисбиоз. Количество представителей нормальной микрофлоры в мочеиспускательном канале и образцах эякулята невелико. При нормозооспермии микробиота представлена облигатными анаэробами Lactobacillus spp., грамположительными факультативными анаэробами En­tero­bac­teriaceae spp./En­te­ro­coc­cus spp. По всей видимости, использование молекулярно-биологических методов приведет к переосмыслению представлений о составе микробиоты при нормозооспермии. Вопрос ассоциации определенных вариантов микробиоты эякулята с воспалительной патологией репродуктивного тракта и нарушениями фертильности остается открытым. Тем не менее в настоящее время введено понятие «дисбиоз», обозначающее патологический рост банальной микрофлоры, а также рост патогенных бактерий, которые могут быть причиной воспаления половых органов мужчин.

Полагают, что при условии строгого соблюдения правил подготовки к исследованию эякулята методом ПЦР-РВ, таких как половое воздержание или барьерная контрацепция не менее трех суток, выявление Lactobacillus spp. в количестве ≥10³ геномного эквивалента (ГЭ)/мл может быть поводом к заключению — дисбиоз. Если микро­организмы высевались ассоциациями, то чем выше степень ассоциации, тем чаще в ней определялся микроорганизм с патогенной активностью.

Структура микрофлоры урогенитального тракта у мужчин (как с патогенной активностью, так и без нее) позволяет предполагать ее возможный источник. Кокковая микрофлора, особенно стрептококковая, характерна для хронических заболеваний полости рта. Гр+ и Гр– палочковая микрофлора — частый возбудитель бактериального вагиноза у женщин, кроме того, Гр– палочки — это нередко госпитальная микрофлора или инфекция хронических воспалительных заболеваний мочевыводящей системы.

Излечимыми инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), считаются сифилис, гонорея, хламидиоз и трихомониаз. Вирусные инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса (ВПГ, или герпес), вирусом папилломы человека (ВПЧ), поддаются плохо или вообще не поддаются лечению.