«Стандарты лучевой терапии» — издание, не претендующее на полноту изложения всех вопросов, касающихся лучевой терапии, а являющееся, в первую очередь, рабочим документом, призванным познакомить врача-радиотерапевта с базовыми технологиями, обеспечивающими качественную подготовку и реализацию лучевого лечения в различных клинических ситуациях. Таким образом, данные «Стандарты» — это, главным образом, технологические стандарты, в которых меньшее внимание уделено клинико-радиобиологическим особенностям заболеваний и выбору показаний к лучевой терапии —факторам, которые, наряду с технологиями облучения, по сути, и определяют эффективность лечения.
Под лучевой терапией (ЛТ) обычно подразумевают использование ионизирующих излучений в терапевтической практике. В большинстве случаев речь идет о лечении злокачественных новообразований, хотя на протяжении многих десятилетий лучевая терапия применяется и при доброкачественных опухолях, и заболеваниях неопухолевой природы.
Современная лучевая терапия включает в себя набор отдельных технологий, обеспечивающих точность, надежность, безопасность и воспроизводимость лечебных процедур. Сегодня эти требования часто объединяют понятием «конформность». Реализация, к примеру, так называемой 3D-конформной ЛТ, в том числе и на современных ускорительных комплексах, невозможна без выполнения ряда условий:
- наличия корректного объемного изображения первичной опухоли (или ее ложа) и окружающих структур, полученного с помощью современных методов лучевой диагностики;
- учета возможного физиологического смещения мишени и органов риска в процессе сеанса облучения;
- компенсации межфракционного изменения взаиморасположения тканей и органов, например, с помощью жесткой иммобилизации пациента на процедурном столе;
- контроля позиционирования.
Важнейшим условием успеха лучевого лечения является его качественное планирование. Сегодня в основе стандартного объемного (3D) планирования лучевой терапии лежит использование серий параллельных компьютерных томографических (КТ) сканов и реконструкций, когда мишень и иные анатомические структуры определяются и оконтуриваются на каждом из сканов вручную или автоматически, с помощью специализированных математических программ. Однако современное планирование трудно себе представить без набора данных МРТ и ПЭТ/КТ, которые объединяются с данными КТ путем слияния (fusion). Это заметно повышает точность и надежность современной предлучевой подготовки. Немалую помощь при оконтуривании мишени и органов риска могут оказать специализированные атласы и опубликованные практические рекомендации (например — Target Volume Delineation for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy. Ed. N. Lee, N. Riaz, J. Lu. Springer, 2015), позволяющие снизить риск ошибок на этапе топометрии.
Реализация лучевой терапии уже в течение многих лет регламентируется рекомендациями Международной комиссии по радиационным единицам и измерениям: МКРЕ-50, МКРЕ-62, МКРЕ-83 (https://icru.org/icru-news; ICRU report 83 — Journal of the ICRU Vol. 10 N. 1 (2010) Report 83 Oxford University Press), в которых вводятся понятия лечебных объемов, определяются методы нормирования дозы, принципы создания лечебного плана, необходимого для реализации заданных условий.
Так, формализация лечебной программы предусматривает выделение различных объемов облучения:
GTV (Gross Tumor Volume) — макроскопический объем опухоли — представляет собой пальпируемый или визуализируемый инструментально объем опухоли. Макроскопический объем может состоять из первичной опухоли (GTV-T), метастазов в лимфатических узлах (GTV-N) или отдаленных метастазов (GTV-М). Обычно он формируется отдельно для первичной опухоли и пораженных регионарных лимфоузлов, но иногда включает в себя сразу и первичную, и метастатическую опухоли, когда разграничить их сложно или невозможно. Если опухоль была удалена хирургически (в пределах R0 или R1), определить данный объем невозможно и в подобных ситуациях может быть задан только объем CTV.
CTV (Clinical Target Volume) — клинический объем мишени — включает в себя, наряду с макроскопическими объемами, все зоны субклинического инвазивного (микроскопического) распространения опухоли, которые необходимо подвергнуть воздействию. Не существует однозначных рекомендаций по выбору этого объема, и граница его обычно устанавливается на основании опыта, учитывающего биологические особенности конкретной опухоли и окружающих ее тканей. В клинической практике толщина такой области часто составляет величину порядка 1 см.
PTV (Planning Target Volume) — планируемый объем мишени — геометрическое понятие, включающее в себя клинический объем (CTV) с дополнительным отступом, величина которого определяется возможными изменениями положения мишени и органов риска (при дыхании больного, из-за подвижности отдельных органов), особенностями оборудования (допусками гантри, коллиматора и процедурного стола) и погрешностями позиционирования пациента. Это геометрическое понятие позволяет, приняв во внимание суммарный эффект всех возможных геометрических неточностей, выбрать наиболее подходящие направления, размеры и конфигурацию полей облучения и быть уверенным в том, что весь объем мишени и органы риска получили, соответственно, не менее и не более предписанной дозы.
TV (Treated Volume) — лечебный объем — объем, ограниченный определенной изодозной кривой, наиболее подходящей, с точки зрения радиотерапевта, для достижения результата. Например, в качестве TV для протонной лучевой терапии МКРЕ-78 (ICRU report 78, 2007) рекомендует обозначать объем, включенный в 98% изодозу (D98%). В идеале TV должен быть идентичен PTV.
OAR (Organ at Risk) — органы риска, определяемые МКРЕ (ICRU reports 62, 83) как нормальные ткани, чья высокая чувствительность к радиации может существенно влиять на планирование лечения и/или величину предписанной дозы. Особое внимание следует обращать на органы, которые, не примыкая непосредственно к CTV, отличаются очень низкой толерантностью к ионизирующим излучениям (например, хрусталик, костный мозг и др.). В принципе, все тканевые структуры вне мишени могут рассматриваться, как органы риска (ICRU-83, 2010).