Диагностика

Диагностика сепсиса: выявление очага инфекции, диагностика системной воспалительной реакции, выявление признаков органной дисфункции, биохимические маркеры бактериальной инфекции / сепсиса, исследование гемокультуры и биоматериалов других локусов.

Культуральные исследования крови остаются наиболее часто используемым методом выявления бактериемии. Идентификация патогена имеет большое клиническое значение для выбора противомикробной терапии и ее длительности, что особенно важно при идентификации микроорганизмов со множественной лекарственной устойчивостью [12]. Комплексный подход к диагностике сепсиса, включающий раннее проведение культурального исследования крови (перед назначением/сменой антимикробной терапии), оценку уровня прокальцитонина, С-реактивного белка, пресепсина (ПСП), связан с лучшими результатами лечения [13]. Микробиологическое исследование гемокультуры должно быть выполнено как можно раньше, и одновременно в течение первого часа дебюта клинических, лабораторных и инструментальных признаков сепсиса должны быть назначены антибактериальные препараты широкого спектра действия. В случае невозможности забора крови на микробиологическое исследование и/или невозможности культурального исследования крови в короткие сроки, а также тяжести состояния пациента антибактериальные препараты могут быть назначены до забора крови на культуральное исследование [14]. Но тем не менее перед вторым введением антибиотика следует обязательно провести забор крови на культуральное исследование (когда концентрация антимикробного препарата в крови минимальная), поскольку только микробиологическое исследование служит источником информации о характере микробного агента и его чувствительности к антибиотикам [2].

Для микробиологического исследования крови на бактериемию проводится забор двух пробОдна проба крови (1 set) включает два флакона стандартно — аэробный и анаэробный на один забор крови. (2 set) крови из двух периферических вен или двух участков кровеносного сосуда, взятых с интервалом 30 мин.

При подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию кровотока необходимо проводить одновременное взятие крови для гемокультивирования из периферической вены и из катетера. При этом кровь берут сначала из периферической вены, а потом — из катетера, с интервалом не более 5–10 мин. Рекомендуемый для взятия объем крови у детей должен определяться с учетом массы тела пациента (табл. 4).

Таблица 4. Рекомендуемые объемы крови для микробиологического исследования у новорожденных и детей [15]

Оптимальный объем крови для взятия у новорожденных и детей с точностью не определен, однако литературные данные указывают, что у них выявление патогенов также прямо пропорционально объему посеянной крови.

Аэробный флакон для гемокультивирования необходимо обязательно использовать, за исключением случаев, когда подозревается анаэробная инфекция. Специально разработаны коммерческие флаконы для культур крови у детей младше 2 лет. Они были созданы, чтобы поддерживать нужное соотношение кровь / питательная среда (от 1:5 до 1:10), но с меньшими объемами крови, что позволяет улучшить вероятность выявления микроорганизма.

Микробиологическое исследование, помимо крови, должно включать биоматериалы из непосредственного или предполагаемого очага инфекции (например, моча, спинномозговая жидкость, трахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж, перитонеальная жидкость, содержимое дренажей и др.), также должно происходить как можно раньше. Вероятность детекции возбудителя непосредственно из очага инфекции оказывается выше, чем из крови. Ограничения получения стандартных культур крови включают время, необходимое для роста и последующего определения патогенов и их чувствительности к антибиотикам, а также влияние предыдущей антимикробной терапии на диагностический результат.

В настоящее время доступны молекулярно-генетические методы, обеспечивающие более раннюю, быструю и точную микробиологическую диагностику. Такие методы позволяют идентифицировать ряд патогенов задолго до того, как возбудитель будет обнаружен методом гемокультивирования [16]. Еще одним достоинством методов молекулярно-генетической диагностики является возможность обнаружения микроорганизмов даже после антимикробной терапии. Молекулярно-генетические методы включают полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в режиме реального времени, применяются для выявления и идентификации генов наиболее распространенных карбапенемаз как непосредственно в образцах биоматериала, так и в чистой культуре микробных изолятов. Основными преимуществами этих методов являются высокая скорость анализа (от 1 до 3 ч), чувствительность, специфичность и возможность дифференциальной детекции карбапенемаз различных типов. Доступные в РФ в настоящее время тесты на основе ПЦР в режиме реального времени позволяют надежно выявлять у энтеробактерий гены карбапенемаз, относящихся к группам KPC, OXA-48, VIM, IMP и NDM. Кроме того, с помощью молекулярно-генетических методов можно выявлять наличие генов устойчивости Enterococcus spp. к ванкомицину — vanA и vanB, гена mecA у метициллин-резистентных Staphylococcus aureus, β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС). Ограничением молекулярно-генетических методов является относительно высокая стоимость, невозможность обнаружения редких типов карбапенемаз, не входящих в используемую тест-систему, — например, ген mecC у Staphylococcus aureus в настоящее время может не обнаруживаться коммерчески доступными молекулярно-генетическими тестами. В РФ используются молекулярно-генетические тест-системы, позволяющие выявлять только гены наиболее распространенных БЛРС (группы CTX-M-1-, CTX-M-2- и CTX-M-9-родственных ферментов), но они не позволяют дифференцировать мутантные варианты SHV и TEM с расширенным спектром активности. Эти методы не позволяют оценить фенотипическую экспрессию выявляемых генов, поэтому использование молекулярно-генетических тестов не заменяет фенотипические методы определения чувствительности [17].