Глава 6. Принципы и стратегии терапии пациентов с COVID-19

Случившаяся в конце 2019 г. пандемия COVID-19 поставила перед инфекционистами вопросы, связанные с этиотропной и патогенетической терапией данного инфекционного заболевания. Опыт лечения SARS-CoV в периоды вспышек коронавирусной инфекции в 2002–2003 гг. в Китае [атипичная пневмония, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), SARS] и в 2012–2015 гг. в странах Ближнего Востока (MERS) акцентировал внимание к использованию с этиотропной целью комбинации препаратов рибавирина и интерферона альфа-2b [1, 2].

Несмотря на активность рибавирина в отношении большого числа РНК-содержащих вирусов, высокого уровня доказательств клинической эффективности данного препарата при COVID-19, в том числе при сочетании с препаратами интерферона альфа-2b, получено не было.

В те же годы было установлено, что ряд препаратов ингибируют MERS-CoV в клеточной культуре (циклоспорин, хлорохин, хлорпромазин, лоперамид, лопинавир) [3, 4–7], но широкого использования в клинической практике указанные препараты на тот период не нашли. Тем не менее в ранних Временных методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [8] противомалярийные препараты (гидроксихлорохин и мефлохин) рассматривались как перспективные к применению, поскольку в соответствии с имеющимися исследованиями якобы препятствовали проникновению SARS-CoV-2 в клетку-мишень и его репликации. Кроме того, указывалось на усиление противовирусного эффекта гидроксихлорохина при его сочетании с азитромицином. Однако в конце мая 2020 г. были накоплены сведения о повышении риска внутригоспитальной смертности пациентов с COVID-19, принимавших гидроксихлорохин, в связи с чем ВОЗ приостановила клинические испытания последнего для дополнительной оценки его безопасности.

Поиск этиотропных препаратов выбора определил приоритетные противовирусные средства, имеющие высокий уровень доказательности. Такими препаратами являются фавипиравир, молнупиравир, нирматрелвир + ритонавир, ремдесивир, синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) (двухцепочечная), препараты моноклональных антител, умифеновир и интерферон альфа.

В связи с этим ниже представлена краткая характеристика используемых на данном этапе препаратов.

Фавипиравир*

Препарат фавипиравир — синтетический противовирусный препарат, селективный ингибитор РНК-полимеразы, активный в отношении РНК-содержащих вирусов. В Российской Федерации зарегистрированы препараты на основе фавипиравира для приема внутрь (в таблетированной форме) и для парентерального применения (лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий; концентрат для приготовления раствора для инфузий; порошок для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий). Фавипиравир в таблетированной форме может применяться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Фавипиравир в формах для парентерального применения может использоваться только в стационарных условиях.

Молнупиравир*

Препарат молнупиравир обладает противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2 и других РНК-содержащих вирусов, представляет собой низкомолекулярное рибонуклеозид­ное пролекарство N-гидроксицитидина. После приема молну­пиравира N-гидроксицитидин фосфорилируется до трифосфата N-гидро­ксицитидина. Трифосфат N-гидроксицитидина встраивается в вирусную РНК с помощью РНК-полимеразы, создавая ошибки в вирусном геноме путем включения гуанозина или аденозина в цепь РНК. С каждым циклом репликации вируса мутации накапливаются, что в итоге делает вирус SARS-CoV-2 неспособным к репликации. В Российской Федерации молнупиравир зарегистрирован для лечения COVID-19 легкого или среднетяжелого течения у взрослых, в том числе у лиц с повышенным риском прогрессирования заболевания до тяжелого течения и не требующих дополнительной оксигенотерапии. Лечение молнупиравиром должно быть начато как можно раньше после постановки диагноза.

Принимая во внимание сходство клинической симптоматики легких форм COVID-19 с характерной для сезонных острых респираторных вирусных инфекций, для предотвращения риска перехода заболевания в более тяжелое течение пациентам с начальными симптомами острой респираторной вирусной инфекции, особенно при подозрении или при наличии контактов с больными с подтвержденным COVID-19, рекомендуется до подтверждения этиологического диагноза и на основании клинической картины включать в схемы терапии препараты на основе молекул с прямым противовирусным действием в отношении вирусной РНК-полимеразы (молнупиравир, фавипиравир). При назначении указанных препаратов необходимо учитывать эпидемиологический анамнез, тяжесть течения ранее перенесенного COVID-19 (если применимо) и соотношение польза/риск для пациента.

Нирматрелвир + ритонавир*

Для лечения пациентов с COVID-19 может применяться препарат нирматрелвир + ритонавир (в таблетированной форме). В основе механизма действия препарата нирматрелвир + ритонавир лежит блокирование активности протеазы SARS-CoV-2-3CL и предотвращение репликации вируса. Ритонавир выступает в качестве фармакокинетического бустера, помогает замедлить метаболизм или распад нирматрелвира с целью сохранения его активности в течение более длительного времени и в более высоких концентрациях.

В Российской Федерации нирматрелвир + ритонавир показан для лечения COVID-19 легкого и среднетяжелого течения у взрослых, в том числе с повышенным риском прогрессирования заболевания до более тяжелого течения и не требующих дополнительной оксигенотерапии. Лечение лекарственным препаратом, содержащим нирматрелвир + ритонавир, должно быть начато как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания.