Глава 8. Эндоскопически ассистированная чрескожная пункционная трахеостомия

Трахеостомия — это операция рассечения передней стенки трахеи с последующей канюляцией ее просвета.

Показания к трахеостомии могут быть абсолютными и относительными. Под абсолютными понимают ситуации, когда необходимо восстановить проходимость дыхательных путей по жизненным показаниям при невозможности обеспечения адекватного газообмена другими методами (интубация трахеи, масочная вентиляция и др.). Таким образом, трахеостомия по абсолютным показаниям выполняется с целью спасения жизни больного. Относительными показаниями к трахеостомии служат явления острой или хронической дыхательной недостаточности при условии, когда трахеостомия может быть заменена другими методами обеспечения адекватного газообмена. Также трахеостомию, как и другие вмешательства, можно разделить по времени осуществления на экстренную, срочную и плановую [97].

В последние годы реаниматологи и хирурги все чаще отдают предпочтение пункционно-дилатационному методу трахеостомии. Такой способ менее травматичен, кроме того, позволяет уменьшить инфицирование операционной раны. По сравнению с традиционным методом пункционная трахеостома накладывается значительно быстрее — не более 2 мин. Существует ряд методик пункционной трахео­стомии, основными из которых являются методы Сигли (с помощью серии дилататоров увеличивающегося диаметра) и Григза (с помощью дилатационного зажима) [97].

Техника выполнения пункционно-дилатационной трахеостомии

Операцию выполняют как под общей, так и под местной анестезией. Трахеостомию следует проводить в положении пациента лежа на спине, с разогнутой шеей, для чего под плечи нужно подложить валик. Объем кислорода в дыхательной смеси надо увеличить до 100%. Под визуальным эндоскопическим контролем после декомпрессии манжеты интубационную трубку следует подтянуть до уровня голосовой щели. Для адекватной вентиляции легких используют специальный Г-образный переходник, позволяющий одновременно проводить вентиляцию и осуществлять эндоскопический контроль за манипуляцией [97]. Эндоскописту важно помнить, что дистальная часть эндоскопа должна быть расположена в просвете интубационной трубки, ближе к ее дистальному концу. Важно внимательно следить за действиями оперирующего хирурга, отоларинголога или реаниматолога, чтобы избежать травматизации эндоскопа, особенно в момент проведения иглы в просвет трахеи.

Дилатационная трахеостомия по Сигли. После антисептической обработки проводят вертикальный разрез кожи по срединной линии шеи в проекции 1–2-го трахеальных колец. Выполняют тупую диссекцию мягких тканей претрахеального пространства и под эндоскопическим контролем между 1-м и 2-м трахеальными кольцами проводниковой канюлей с иглой пунктируют трахею. После извлечения иглы через канюлю вводят проводник-катетер с гибкой струной-проводником (рис. 8.1). По струне отверстие в трахее расширяют бужом диаметром 14 Fr, затем по струне и катетеру-проводнику вводят конусовидный буж с переменным диаметром 14–42 Fr до уровня, обозначенного как Skin Level Positioning Mark (маркировка позиции уровня кожи). Бужи вводятся в просвет трахеи строго вертикально, вкручиванием в ткани, что позволяет минимально травмировать последние (см. рис. 8.1). Во время операции важно, чтобы эндоскопист контролировал заднюю стенку трахеи, при необходимости корректируя направление движения бужей. После извлечения бужа в трахею на обтураторе помещают трахеостомическую трубку и налаживают искусственную вентиляцию легких [97].

Рис. 8.1. Эндоскопически ассистированная чрескожная пункционная трахеостомия

Пункционная трахеостомия по Григзу. После антисептической обработки проводят разрез кожи длиной 1 см по средней линии на 1 см ниже щитовидного хряща в промежутке между 2-м и 3-м хрящевыми кольцами, затем выполняют пункцию трахеи толстой иглой, через которую проводят гибкий металлический проводник по методу Сельдингера. Трахеостому формируют с помощью зажима Говарда–Келли с внутренним каналом для проводника. Зажим в закрытом состоянии надевают на проводник и продвигают до его соприкосновения с передней стенкой трахеи. Далее при разведении бранш и извлечении зажима в открытом положении растягивают претрахеальные ткани, а затем пенетрируют переднюю стенку трахеи под эндоскопическим контролем. После формирования канала по тому же проводнику устанавливают трахеостомическую трубку. Диаметр отверстия в трахее здесь должен соответствовать внешнему диаметру трахеостомической трубки [97].

Интубационную трубку следует извлекать только после того, как будет налажена эффективная вентиляция легких через трахеостому. После фиксации трубки операцию заканчивают санационной бронхоскопией через трахеостомическую трубку и оценкой положения ее дистального конца [97].

Протокол трахеобронхоскопии

Видеобронхоскопия, эндоскопическая ассистенция при пункционной трахеостомии. A16.08.003 Постановка временной трахеостомы.

Эндоскоп проведен через интубационную трубку № 9. Дистальный конец трубки расположен на 3 см выше карины. Просвет трахеи равномерный. В просвете бронхов небольшое количество слизисто-гнойного содержимого. Выполнена санация стерильным изотоническим раствором натрия хлорида порционно по 10 мл. Слизистая трахеи и бронхов умеренно отечна, гиперемирована. Бронхи доступны осмотру до 4-го порядка. Карина и межбронхиальные шпоры острые.