Порядок действий при подозрении на развитие поствакцинальных осложнений изложен в Методических рекомендациях по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации (ПППИ) (утверждены Минздравом России от 12 апреля 2019 г.) [1].
В соответствии с Федеральным законом от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» к поствакцинальным осложнениям относятся тяжелые и/или стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок.
ПППИ могут не иметь связи с вакцинным препаратом, но они регистрируются в поствакцинальном периоде, поэтому их надлежит расследовать, и должно быть сделано заключение о причинах возникновения таких проявлений.
По предполагаемой причине развития выделяют пять категорий ПППИ.
1. Осложнения, обусловленные действием вакцины. Осложнения вследствие индивидуальной чувствительности — самая частая причина реакций: аллергических (сыпи, крапивница, шок), неврологических (судороги, энцефалопатия). Несоблюдение противопоказаний становилось причиной развития вакциноассоциированного полиомиелита: недоучет (недостаточный учет, непринятие во внимание) таких признаков первичного иммунодефицитного состояния, как парапроктит, лимфаденит, флегмона, рецидивирующие гнойные и грибковые заболевания. Недоучет аллергии (к куриному белку, дрожжам, аминогликозидам, желатину) наблюдается крайне редко.
2. Осложнения, обусловленные качеством вакцины. Осложнений, связанных с вакциной, то есть препаратом, выпущенным с нарушением требований нормативной документации, за последние 40 лет не было. Примером подобных дефектов может служить неполная инактивация вакцинного штамма (например, вируса полиомиелита) или контаминация вакцины во время процесса производства. Тем не менее осложнения возможны при изменении свойств вакцины из-за нарушения условий ее транспортировки и контаминации.
3. Ошибки при проведении иммунизации (табл. 3). Программных (процедурных) осложнений — нарушения техники вакцинации — следует избегать, в том числе запретом использования других вакцин в помещении, где вакцинируют вакциной для профилактики туберкулеза [Вакциной туберкулезной (БЦЖ)♠], и запретом на вакцинацию в перевязочных. Нарушение дозы, помимо ошибки при введении вакцины, может возникнуть при неправильном ресуспензировании сухого препарата, плохом его перемешивании в многодозовой ампуле, подкожном введении вакцин для накожного применения. Применение по ошибке другой вакцины опасно лишь при использовании другого способа введения [например, введение вакцины для профилактики туберкулеза (Вакцины туберкулезной [БЦЖ]♠) подкожно или внутримышечно требует специфического лечения]. Введение вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка [Вакцины коклюшно-дифтерийно-столбнячной адсорбированной (АКДС-вакцины)♠] подкожно может привести к развитию инфильтрата. Факт ошибочного введения не должен скрываться, важно рассмотреть все его возможные последствия и принять меры.
4. Психологические причины (страх перед процедурой). Психогенные реакции связаны не с вакциной, а со страхом самой инъекции. Для некоторых любое медицинское вмешательство, особенно связанное с болевым синдромом, например инъекция, является стрессом. Такие люди склонны реагировать даже на ожидание инъекции или на факт ее проведения другому человеку. Описано развитие состояния всеобщей нервозности вакцинируемых при проведении массовых прививок (в частности, в школе), особенно если у одного из привитых наблюдаются обморок или другие реакции. Выделяют четыре варианта проявлений подобных реакций:
- синкопальное состояние (обморок), потеря сознания — как правило, наблюдается у подростков и молодых взрослых (требует дифференциальной диагностики с анафилаксией);
- обморок с судорогами;
- предобморочные состояния (головокружение, покалывание вокруг рта и в кистях рук) за счет гипервентиляции;
- рвота.
5. ПППИ, совпавшие по времени. Косвенно связанные с вакцинацией неблагоприятные события — это чаще всего фебрильные судороги на фоне температуры, вызванной вакциной для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка [Вакциной коклюшно-дифтерийно-столбнячной адсорбированной (АКДС-вакциной)♠] или живой коревой вакциной, инъекционная травма при введении вакцины в ягодицу.
Таблица 3. Реакции при иммунизации, обусловленные ошибками
| Ошибка иммунизации | Результат (обусловленная реакция) |
| Ошибка в обращении с вакциной | Нарушение температурного режима при транспортировке, хранении (замораживание или перегревание вакцины), неправильное обращение с вакциной (и ее растворителем, если он применяется) | Системные и местные реакции в связи с изменениями в физическом состоянии вакцины. Потеря активности препарата |
| Использование препарата по истечении срока годности | Потеря активности препарата |
| Ошибка иммунизации | Результат (обусловленная реакция) |
| Ошибка в назначении вакцины или несоблюдение рекомендаций по использованию | Несоблюдение противопоказаний | Анафилаксия, вакциноассоциированные заболевания при введении живых вакцин людям с иммунодефицитом |
| Несоблюдение указаний по применению вакцины (дозы, пути или графика введения) | Системные и/или местные реакции, неврологические, мышечные, сосудистые, костные повреждения вследствие неверного выбора места инъекции, оборудования для инъекций или техники введения |
| Ошибка при введении | Использование в качестве растворителя других растворов, ошибочное введение другой вакцины | Реакция на ту вакцину или растворитель, которые были введены по ошибке |
| Неправильное место введения вакцины | Травмирование нервной, мышечной, сосудистой ткани из-за неправильного выбора места инъекции. Местные реакции (отек, инфильтрат, холодный абсцесс). Снижение эффективности вакцинации |
| Несоблюдение стерильности, неадекватная техника введения при использовании многодозовых флаконов | Гнойно-воспалительные процессы в месте инъекции, инфекционно-токсический шок |