Глава 16. Морфологические варианты «тонкого» (гипопластичного) эндометрия

Известно, что практически у каждого специалиста, работающего в области репродуктивной медицины, имеется больший или меньший опыт наступления беременности у пациенток, имеющих «тонкий» эндометрий. Это означает, что группа таких пациенток гетерогенна, в том числе в аспекте рецептивных свойств «тонкого» эндометрия. Что «сокрыто» под ультразвуковым феноменом «тонкий» эндометрий? Какова морфологическая картина эндометрия, толщина которого не превышает 5–7 мм? Однородны ли морфологические изменения при «тонком» эндометрии?

В настоящей главе рассматриваются морфологические особенности эндометрия, толщина которого при УЗИ не превышает целевых показателей, характерных для естественного или артифициального МЦ.

Хорошо известно, что большинство случаев формирования «тонкого» эндометрия ассоциированы с высокой частотой перенесенных хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, невынашиванием беременности и внутриматочными вмешательствами.

Атрофичный (гипопластичный) эндометрий был подробно описан выдающимся российским советским ученым, врачом К.П. Улезко-Строгановой (1858–1943), которая работала в Центральном научно-исследовательском акушерско-гинекологическом институте (ныне ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта») с 1903 г. К.П. Улезко-Строганова была одной из первых русских женщин, получивших звание профессора (1928), а в годы Великой Отечественной войны, в условиях блокады Ленинграда, в госпитале продолжала научные исследования, посвященные раневой инфекции. Автор указала, что причинами атрофического эндомет­рия являются «расстройство кровоснабжения и рубцующаяся межжелезистая соединительная ткань» (Улезко-Строганова К.П., 1926, 1939).

Мы обратились к рассмотрению данного вопроса несколько лет назад в связи с очень широким его обсуждением в научных и практических кругах. Более того, возрастает и информированность пациентов по проблеме «тонкого» эндометрия, а также их комплаентность к применению нестандарных подходов в этой ситуации.

В лаборатории морфологии на основании морфологического исследования (гистологического и ИГХ) биоптата эндометрия 340 пациенток 25–38 лет с бесплодием (311 — с вторичным бесплодием, 29 — с первичным) и величиной М-эхо по данным УЗИ 4,0–6,5 мм выявлено, что гипопластический эндометрий характеризуется полиморфной морфологической картиной (Толибова Г.Х. и др., 2020). Полученные данные позволили выделить несколько основных морфологических вариантов «тонкого» эндомет­рия (табл. 16.1):

1)  диспластический (с железами индифферентного и слабопролиферативного типа);

2)  диссоциированный (с железами пролиферативного и секреторного типа);

3)  пролиферативный (с железами пролиферативного типа);

4)  секреторный (с железами секреторного типа);

5)  с гиперплазией без атипии;

6)  с нарушением секреторной трансформации.

Таблица 16.1. Гистологическая структура гипопластичного эндометрия при не­эффективных протоколах вспомогательных репродуктивных технологий (Толибова Г.Х. и др., 2020)

Наиболее часто (33,8%) определяется диспластический вариант, характеризующийся наличием нефункционирующих желез и желез со слабой пролиферативной активностью, а также стромы с неравномерной плотностью и участками фиброза.

При диссоциированном варианте трансформации визуализируются железы разных стадий развития (пролиферации, секреции), а также компактная строма с участками фиброза.

Пролиферативный вариант гипопластичного эндометрия характеризуется строением железистого и стромального компонентов соответственно фазе пролиферации.

При секреторном варианте гипопластичного эндометрия строение соот­ветствует классической фазе секреции (ранней, средней или поздней).

Выделен также морфологический вариант «тонкого» эндометрия, который характеризуется гиперплазией (без атипии). Этот вариант гистологического строения определялся приблизительно у каждой десятой пациентки с «тонким» эндометрием. Полученные данные еще раз свидетельствуют, что ГЭ может иметь место у пациенток даже со снижением толщины эндометрия при УЗИ.

Морфологический вариант «тонкого» эндометрия с нарушением секреторной трансформации эндометрия характеризовался типичными признаками недостаточной секреторной трансформации.

Нужно отметить, что мононуклеарная или смешанноклеточная (моноцитарно-лимфоцитарная) инфильтрация эндометрия выявляется при всех вариантах его строения (чаще мононуклеарная — в 62,1% случаев; реже смешанноклеточная — в 37,9% случаев).

Фибропластические изменения стромы разной степени и склероз сосудов были диагностированы в 93,8% биоптатов у пациенток с «тонким» эндо­метрием.

Достаточно часто на фоне «тонкого» эндометрия при гистологическом исследовании выявлялся железисто-фиброзный полип (21,8%).

Варианты трансформации эндометрия представлены на рис. 16.1.

Рис. 16.1. Гистологические варианты трансформации гипопластического эндометрия у женщин с неэффективными протоколами вспомогательных репродуктивных технологий: а — диспластический эндометрий, ×200; б — гипопластический эндометрий диссоциированного типа, ×200; в — гипопластический эндометрий секреторного типа, ×200; г — гипопластический эндометрий с гиперплазией без атипии, ×200. Окраска гемато­ксилином и эозином