Ранения и повреждения лица и челюстей сопровождаются рядом осложнений в момент травмы и в разные сроки после нее. Условно различают непосредственные (полученные в момент травмы), ранние (в период эвакуации и оказания медицинской помощи) и поздние (в процессе лечения) осложнения. К непосредственным осложнениям относят асфиксии и острую дыхательную недостаточность, кровотечение, шок и коллапс. К ранним осложнениям — ранние кровотечения, нарастающую дыхательную недостаточность при полной проходимости дыхательных путей, кому и синдром острого расстройства водно-электролитного баланса. К поздним осложнениям относят вторичные осложнения, бронхопульмональные расстройства, травматический остеомиелит, травматический верхнечелюстной синусит (гайморит), абсцесс и флегмоны, неправильную и замедленную консолидацию отломков челюстей, ложный сустав и контрактуру нижней челюсти и ряд других.
Асфиксия — остро или подостро развивающееся и угрожающее жизни патологическое состояние, обусловленное недостаточным поступлением кислорода в организм или отдельные органы или ткани, сопровождающееся резким снижением содержания в организме кислорода и накоплением углекислоты. При травмах лица примерно в 5% случаев наблюдается асфиксия — грозное осложнение, представляющее большую опасность для жизни пострадавшего. Асфиксия возникает при различных механических травмах, огнестрельных ранениях, сопровождающихся разрушением и смещением органов и тканей. Асфиксия является грозным осложнением, возникающим на месте происшествия или в процессе эвакуации в стационар. По происхождению различают следующие виды асфиксии (по Г.М. Иващенко, 1951): дислокационную, обтурационную, стенотическую, клапанную и аспирационную.
- Дислокационная асфиксия возникает в результате западения языка при потере сознания, релаксации при общем обезболивании, вследствие смещения подбородочного отдела нижней челюсти книзу и кзади при двустороннем переломе тела нижней челюсти со смещением кзади вниз, когда корень языка смещает надгортанник и закрывает вход в гортань.
- Обтурационная асфиксия развивается при закрытии верхнего отдела дыхательной трубки инородным телом (осколки костей и зубов), кровяным сгустком или рвотными массами.
- Стенотическая асфиксия возникает при отеке гортани или сдавлении гематомой ее задней стенки, эмфиземе глотки, шеи и языка, а также при внешнем воздействии на шею.
- Клапанная асфиксия образуется при закрытии входа в гортань лоскутом мягких тканей из задней стенки глотки, разорванного мягкого нёба.
- Аспирационная асфиксия возникает вследствие аспирации рвотных масс, крови и содержимого полости рта.
При остро протекающей асфиксии независимо от механизма ее возникновения дыхание пострадавших ускоренное и углубленное, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, при вдохе западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный, со свистом. Лицо пострадавшего синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичные. Пульс замедляется или учащается, сердечная деятельность падает. Кровь приобретает темную окраску. У пострадавших нередко возникает возбуждение, двигательное беспокойство сменяется потерей сознания.
Борьба с асфиксией заключается в немедленном устранении причин, препятствующих акту дыхания; если это не удается, производят срочную трахеотомию.
Неотложная помощь при дислокационной асфиксии заключается в придании телу пострадавшего соответствующего положения — лицом вниз или на боку, затем прошивают язык шелковой лигатурой в горизонтальной плоскости или восстанавливают правильное анатомическое положение нижней челюсти (лигирование, шинирование). Язык при этом подтягивается до режущего края зубов. Трахеотомия при дислокационной асфиксии, как правило, не проводится.
При обтурационной асфиксии производят удаление инородных тел из полости рта, глотки и гортани. Лишь в отдельных случаях производят трахеотомию.
Диагноз стенотической и клапанной асфиксии поставить на месте происшествия невозможно, он устанавливается лишь в условиях лечебного учреждения при участии специалистов.
В случаях стенотической асфиксии перевязывают кровоточащие сосуды, удаляются гематомы и инородные тела. Поскольку уменьшить отек быстро невозможно, при стенотической асфиксии производят интубацию или трахеостомию.
При клапанной асфиксии первая помощь заключается в освобождении дыхательных путей, для чего необходимо переместить и зафиксировать лоскут на прежнем месте, затем наложить зажим или швы. С целью остановки кровотечения в области задних отделов полости рта и глотки проводят предупредительную трахеотомию с последующей тугой тампонадой глотки и полости рта.
В случаях аспирационной асфиксии из полости рта отсасывают кровь, рвотные массы. Но эти мероприятия носят профилактический характер. Поэтому при аспирационной асфиксии чаще выполняют эндотрахеальную интубацию либо производят трахеотомию. Затем отсасывают аспирированную кровь, рвотные массы. У пострадавших, перенесших аспирационную асфиксию, нередко наблюдаются бронхопульмональные осложнения.
Острая дыхательная недостаточность — патологический синдром, характеризующийся резким снижением уровня оксигенации крови. Развивается при полной проходимости дыхательных путей и выражается в резкой одышке, цианозе. При этом осложнении легкие не способны превращать венозную кровь в артериальную.
Клинически выделяют 3 стадии острой дыхательной недостаточности. Диагностика строится на оценке дыхания, кровообращения, сознания и определения парциального напряжения кислорода и углекислого газа крови.
В первой стадии больной в сознании, беспокоен, может быть эйфоричен. Жалобы на ощущение нехватки воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, легкий акроцианоз. Число дыханий — 25–30 в 1 мин, частота сердечных сокращений — 100–110 ударов в 1 мин, артериальное давление в пределах нормы или несколько повышено, PаO2 снижается до 70 мм рт.ст., PаСO2 уменьшается до 35 мм рт.ст. (гипокапния носит компенсаторный характер как следствие одышки).
Во второй стадии сознание нарушено, часто возникает психомоторное возбуждение. Жалобы на сильнейшее удушье. Возможна потеря сознания, бред, галлюцинации. Кожные покровы цианотичны, иногда в сочетании с гиперемией, профузный пот. Число дыханий — 30–40 в 1 мин, частота сердечных сокращений — 120–140 ударов в 1 мин, отмечается артериальная гипертензия. PаO2 уменьшается до 60 мм рт.ст., PаСO2 увеличивается до 50 мм рт.ст.
В третьей стадии сознание отсутствует. Клоникотонические судороги, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, пятнистый цианоз. Часто наблюдается быстрый переход тахипноэ (число дыханий от 40 и более) в брадипноэ (число дыханий — 8–10 в 1 мин). Падение артериального давления, частота сердечных сокращений более 140 ударов в 1 мин, возможно появление мерцательной аритмии, PаO2 уменьшается до 50 мм рт.ст. и ниже, PаСO2 возрастает до 80–90 мм рт.ст. и выше. При оказании неотложной помощи на месте ранения можно воспользоваться кислородной подушкой. Лечебные мероприятия сводятся к насыщению организма больного кислородом, что проводится в условиях лечебного учреждения анестезиологом-реаниматологом.