Глава 4. Хирургические методы лечения доброкачественной дисплазии молочной железы

4.1. От классических до современных методов лечения доброкачественной дисплазии молочной железы

При неэффективности консервативного лечения ДДМЖ возникает необходимость в более радикальном лечении — выполнении хирургического вмешательства (Староконь П.М., Шабаев Р.М., 2019; Шевченко Ю.Л. и др., 2017). За длительное время изучения проблемы определены показания к хирургическому лечению ДДМЖ (рис. 4.1):

• узловые пролиферативные формы ФКБ;
• кисты, размер которых превышает 2,0 см, а также наличие пристеночного компонента в кисте;
• рецидивы кистообразования МЖ после ранее проведенной аспирации содержимого кисты;
• наличие микрокальцинатов по данным ММГ;
• отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (Методические рекомендации по профилактике рака молочной железы, 2018; Староконь П.М., Шабаев Р.М., Ходырев С.А. и др., 2022).

Рис. 4.1. Схематическое изображение патологических состояний молочной железы

Наиболее часто используемым методом хирургического лечения ДДМЖ в настоящее время является секторальная резекция МЖ (Силаева Е.А., Шмидт А.А. и др., 2018; Староконь П.М., Шабаев Р.М., Ходырев С.А. и др., 2022). Данный метод основан на удалении фрагмента железистой ткани МЖ, содержащего одно или несколько новообразований (Шевченко Ю.Л. и др., 2017; Каприн А.Д., Рожкова Н.И., 2019). Недостатками такого метода являются: травматичность, относительно длительный срок пребывания в стационаре (в среднем 5–8 дней), необходимость проведения общей анестезии, возможный риск возникновения послеоперационных осложнений (кровотечение, лимфорея с серомообразованием, нагноение операционной раны). Отрицательным моментом после секторальной резекции МЖ в отдаленном периоде является нарушение архитектоники протоковой системы МЖ, приводящее к патологии лактации (Хусаинова Т.Н. и др., 2009; Староконь П.М., Шабаев Р.М., Ходырев С.А. и др., 2022). После выполнения резекционных методик нередко наблюдаются эстетические дефекты в виде деформации МЖ, гипертрофических или келлоидных рубцов (рис. 4.2, 4.3). Сам факт наличия рубцов на МЖ, ее деформация, асимметрия могут влиять на психоэмоциональное состояние пациенток (Шабаев Р.М., Староконь П.М., Ходырев С.А. и др., 2021). Кроме того, грубые дефекты, гипертрофические рубцы после резекционных методик на МЖ нередко вызывают определенные сложности у женщин-военнослужащих, связанные с ношением обмундирования, специальных средств и амуниции, при выполнении должностных обязанностей, связанных с физической нагрузкой, и при определенной специфике выполняемых работ (Староконь П.М., Шабаев Р.М., 2019).

Рис. 4.2. Послеоперационная деформация правой молочной железы

Рис. 4.3. Послеоперационные рубцы левой молочной железы после секторальной резекции

На современном этапе развития клинической медицины многие оперативные пособия носят малоинвазивный характер: пункционные методики под УЗ-контролем (рис. 4.4), эндовидеохирургические, внутрипросветные, внутрисосудистые операции и т.п. (Франк Г.А. и др., 2014; Мурунова Ю.Н., Дарвин В.В., 2017; Азиззода З.А., Курбонов К.М. и др., 2019; Староконь П.М., Шабаев Р.М., 2019). Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует единая точка зрения на показания к оперативному лечению пациентов с кистами различной локализации. При этом многие клиницисты применяют малоинвазивные методики, к которым относятся чрескожные пункционные вмешательства под УЗ-контролем (Толстиков А.П., Захарова А.В., 2010; Вишневский В.А., Старков Ю.Г. и др., 2010; Глухов А.А., Новомлинский В.В. и др., 2013).

Рис. 4.4. Схематическое изображение пункции новообразования молочной железы под ультразвуковой навигацией: а — пункция кисты левой молочной железы с эвакуацией содержимого; б — положение ультразвукового датчика во время пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии правой молочной железы

Еще более 100 лет назад Китер А.А. (1858) рекомендовал лечить кисты МЖ пункциями с последующим введением в полость кисты настойки калия йодида (Китер А.А., 1858; Староконь П.М., Шабаев Р.М., 2019). Rеclus (1883) предлагал проводить пункции с целью диагностики кист и «плотных опухолей», что являлось не только диагностической, но и терапевтической процедурой (Арабачян М.И., Соловьев В.И. и др., 2018).

Зарубежные исследования подтверждают эффективность процедуры ПТАБ, отвечающей современным требованиям онкохирургии (рис. 4.5) (Абунагимов В.М., 2016; Азиззода З.А., Курбонов К.М. и др., 2019), в диагностике и лечении патологических новообразований МЖ (Мурунова Ю.Н., Дарвин В.В., 2017).

Рис. 4.5. Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия кисты левой молочной железы под ультразвуковой навигацией

Клиницисты многие годы применяют пункционные методы для лечения кист различной локализации. Неоднозначное отношение к данной методике связано с точностью пункции и полноценностью опорожнения кисты. Кроме того, опорожненная киста часто может снова наполняться жидким содержимым, вырабатываемым самими стенками образования. С целью достижения деструкции стенок кисты, их склероза и рубцевания используются различные химические вещества. Длительное время применялся метод склерозирования кист 96% раствором этанола. Необходимо отметить, что данный метод имеет ряд недостатков, препятствующих его широкому внедрению (Толстиков А.П., Захарова А.В., 2010; Вишневский В.А., Старков Ю.Г. и др., 2010; Глухов А.А., Новомлинский В.В. и др., 2013). Прежде всего это относительно высокая токсичность препарата и деструктивное действие на протоки МЖ. Отмечен локальный выраженный болевой синдром при склеротерапии 96% раствором этанола. После проведения методики могут формироваться остаточные полости. При использовании 96% раствора этанола в качестве склерозанта отмечено дубильное воздействие его на стенку кисты, что препятствует обратной резорбции жидкости из остаточной полости и не способствует облитерации стенок кисты. Данное обстоятельство является главной причиной рецидива заболевания (Зотов А.С., Белик Е.О., 2005; Староконь П.М., Шабаев Р.М., Ходырев С.А. и др., 2022).