Этот метод вхождения в брюшную полость на современном этапе развития лапароскопической гинекологии является самым распространенным [3] и предполагает использование иглы Вереша, предложенной в 1947 г. во Франции [4]. Хирург производит разрез кожи в пупке или околопупочной области, после чего осуществляет лифтинг передней брюшной стенки, захватывая последнюю рукой или бельевой цапкой. Введение иглы Вереша, острие которой последовательно проходит через слои брюшной стенки и оказывается в брюшной полости, обычно не вызывает затруднений.
Для контроля нахождения иглы в брюшной полости было предложено множество разных тестов. Так, «двойной щелчок» во время введения иглы, аспирационная проба, «висячая капля» изотонического раствора натрия хлорида, звуковой тест «шипение» и тест со шприцем [5, 6] в разное время предлагались исследователями и получали то или иное распространение у хирургов. Тем не менее ни один из этих способов все же не является абсолютно надежным критерием нахождения острия иглы Вереша в брюшной полости.
Отдельно следует отметить, что практикуемое некоторыми хирургами значительное смещение иглы для получения ощущения ее свободного расположения в брюшной полости является ошибкой, поскольку при неправильном положении кончика повреждения тканей могут оказаться весьма значительными. В настоящее время большинство авторов сходятся во мнении, что условным ориентиром правильного расположения иглы является показатель давления в системе инсуффлятора ниже 9 мм рт.ст. Более высокие показатели могут свидетельствовать о том, что кончик иглы находится в толще слоев брюшной стенки [7, 8]. Наш опыт показывает, что при правильном положении иглы давление в системе инсуффляции варьирует от отрицательного до 3–4 мм рт.ст.
Определение положения кончика иглы Вереша в брюшной полости является крайне важным не только потому, что инсуффляция в толщу слоев брюшной стенки может привести к неблагоприятным последствиям и осложнениям. Избыточное продвижение иглы может привести к введению ее острия в ткани забрюшинного пространства, которые содержат магистральные сосуды — аорту, нижнюю полую вену и их ветви/притоки. Повреждение этих структур может привести к весьма неблагоприятным состояниям. Проекцию магистральных сосудов на брюшную стенку (рис. 1) хирург учитывает перед началом введения иглы Вереша, определяя направление ее установки.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Соотношение крупных сосудистых структур и брюшной стенки. Бифуркация аорты и слияние общих подвздошных вен расположены в проекции пупка, уровень этот может варьировать в зависимости от конституции пациентки
Топографо-анатомическое обоснование угла установки иглы для инсуффляции провели Hurd с соавт. в 1991 г., проанализировав компьютерные томограммы 38 пациенток репродуктивного возраста. Положение пупка оказалось в среднем на 0,4, 2,4 и 2,9 см каудальнее бифуркации аорты у больных с индексами массы тела <25, 25–30 и >30 кг/м2 соответственно. Авторы сделали вывод, что угол введения иглы Вереша по отношению к горизонтальной плоскости составляет от 45° у женщин с индексом массы тела <25 до 90° у тучных пациенток [9, 10].
Мы считаем, что угол введения иглы Вереша (рис. 2) врач должен подбирать индивидуально с учетом конституции пациенток таким образом, чтобы по отношению к каждому последующему слою острие иглы располагалось под углом, близким к 90°, в то время как угол иглы к горизонтальной плоскости может варьировать при прохождении разных слоев брюшной стенки.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Введение иглы Вереша у пациенток с ожирением (фото слева) и нормальным индексом массы тела (фото справа)
В результате описанных манипуляций кончик иглы для инсуффляции располагается в брюшной полости, а давление в просвете иглы и в гибких шлангах, соединяющих иглу с инсуффлятором, выравнивается с внутрибрюшным давлением. В этот момент можно начинать введение углекислого газа под контролем давления в системе, выведенного на индикаторе инсуффлятора. После достижения давления
15–18 мм рт.ст. инсуффляцию временно останавливают, иглу извлекают и заменяют на троакар для видеокамеры соответствующего диаметра, к которому присоединяют источник углекислого газа.
При установке иглы Вереша в области пупка острие инструмента проходит кожу, рубцовую ткань и париетальную брюшину. Поскольку жировая клетчатка здесь отсутствует, игла проделывает кратчайшее расстояние, и смещение слоев относительно друг друга исключено. При введении в проекции белой линии живота игла Вереша проходит кожу, подкожную клетчатку, подкожную фасцию, белую линию живота, поперечную фасцию и париетальную брюшину. Наличие прослойки жировой клетчатки между слоями обусловливает их подвижность друг относительно друга, что может привести к «соскальзыванию» острия иглы и, как следствие, нагнетанию углекислого газа в ткани брюшной стенки.
Преимуществами закрытого способа вхождения в брюшную полость являются простота освоения, относительная безопасность, скорость выполнения, отсутствие необходимости в использовании большого числа инструментов и сколько-нибудь значительных разрезов. Кроме того, использование тонкой иглы даже в случаях непреднамеренного введения в просветы внутренних органов или повреждения стенок крупных сосудов может не привести к значительным последствиям. Недостатками способа являются «слепое» введение иглы, а также отсутствие надежных критериев нахождения кончика иглы в свободной брюшной полости.