Для определения современных принципов хирургического лечения различных форм дисплазии тазобедренного сустава, БП и ЮЭГБК проведен ретроспективный анализ применения хирургического метода у 639 больных (753 сустава) в возрасте от 2,5 до 18 лет. Пациентов мужского пола было 404 (63%), женского — 235 (37%). Всего выполнили 812 операций на 753 суставах.
При определении показаний к хирургическому лечению важное значение уделяли полноценному комплексному обследованию пациентов. Не следует недооценивать клинические проявления заболевания, так как недоучет клинических признаков может привести к серьезным ошибкам при выборе характера и объема оперативного вмешательства. Выбор лучевых методов исследования осуществляли строго индивидуально, в зависимости от нозологической формы, возраста пациента и особенностей течения заболевания по принципу «от простого и доступного к сложному и менее доступному». Во всех случаях проводили тщательный рентгенометрический анализ рентгенограмм, позволяющий количественно оценить те или иные отклонения в пораженном суставе. При односторонних процессах использовали сравнительный метод по отношению к здоровому суставу, не забывая об индивидуальности нормы. Для исключения грубых ошибок при рентгенометрии проксимального отдела бедренной кости (особенно при ограничении движений в суставе) применяли несколько методик исчисления ШДУ и угла антеверсии шейки. В случаях несоответствия клинической картины и рентгенологических проявлений, а также в случаях трудной/сомнительной интерпретации данных на стандартных рентгенограммах использовали КТ и магнитно-резонансную томографию. С помощью этих высокоинформативных методов получали исчерпывающую информацию о состоянии тазобедренного сустава (структурных изменениях, распространенности процесса, пространственных соотношениях элементов сустава, возможности проведения рентгенометрии).
Особое место при обследовании тазобедренного сустава у детей принадлежало артрографии с двойным контрастированием. Анализ контрастных артрограмм у 207 больных (236 суставов) позволил выявить рентгенологические признаки, учтенные при выборе оперативного вмешательства. При дисплазии это наличие внутрисуставных мягкотканных разрастаний и различие данных рентгенометрии по хрящевым и костным ориентирам. При распространенных формах БП — скрытый «феномен отведения», гипотрофия или отклонение кверху суставного хряща крыши, дефицит покрытия головки по хрящевым ориентирам, асимметрия таза. Проявление скрытого «феномена отведения» заключалось в следующем. В положении отведения бедра контрастированная суставная щель значительно расширена в нижних отделах, резко сужается или обрывается у верхнего полюса головки, затем полоска контраста вновь появляется по ее наружному контуру. Скрытый «феномен отведения» указывает на явное несоответствие размеров (по хрящевым ориентирам) головки и суставной впадины, его считают противопоказанием для проведения варизирующей остеотомии бедра в изолированном виде. Полипозиционное контрастное исследование позволяет детализировать деформацию головки, что учитывают при планировании операции для соблюдения принципа конгруэнтности.
Таким образом, тщательное клиническое обследование и рациональное применение лучевых методов исследования в абсолютном большинстве случаев позволило не только диагностировать патологию, но и детально изучить все патологические изменения в суставе, на основании которого делали заключение о необходимости хирургического лечения.
При планировании оперативного вмешательства в обязательном порядке изучали функцию сустава в определенных положениях (для варизирующей остеотомии бедра определяли сгибание, разгибание и ротацию в положении отведения, поскольку объем движений при заданном положении может значительно отличаться от аналогичных показателей при нейтральном положении конечности), что учитывали при определении величины коррекции.
Следующим этапом проводили рентгено-функциональное исследование (стандартную рентгенографию, КТ и контрастную артрографию), с помощью которого оценивали соотношения в суставе при заданном положении головки бедренной кости. При планировании деторсионной вальгизирующей остеотомии бедра рентгенографию выполняли в положении приведения и внутренней/наружной ротации бедра. Затем по скиаграммам вычисляли величину необходимой коррекции ШДУ, угла антеверсии шейки. При подготовке к остеотомии таза исходили из того, что в результате операции Солтера угол Шарпа уменьшится на 10–15°. После периацетабулярной тройной остеотомии таза следует ожидать увеличение угла Виберга на 20–30°. На основании проведенных вычислений моделировали ожидаемый результат операции, который оценивали по принципам стабильности, конгруэнтности и анатомической состоятельности сустава. Моделирование операции позволяло также определить величину возможного укорочения/удлинения конечности. Таким образом, еще на этапе подготовки к операции определяли прогнозируемый результат, достижение которого зависело от точного технического исполнения оперативного вмешательства.
Выбор способа операции основан на принципах малотравматичности и кровосбережения, адекватности и радикальности объема вмешательства, надежности коррекции и минимальности ятрогенных последствий. Принципы малотравматичности и кровосбережения подразумевают использование мини-доступов, применение технических приемов, не требующих значимого изменения положения больного на операционном столе, бережное отношение к тканям с учетом анатомо-топографических особенностей, экономное поднадкостничное выделение кости, сокращение времени вмешательства. Принцип адекватности и радикальности объема заключается в устранении всех имеющихся нарушений (если возможно) путем выполнения реконструктивно-восстановительных операций, желательно одномоментно. Надежность произведенной коррекции обеспечивают стабильной фиксацией костных фрагментов и правильной послеоперационной иммобилизацией. Минимизация ятрогенных последствий заключается в использовании современных технологий вмешательств и применении симультанных операций, что позволяет исключить операционную гиперкоррекцию для достижения той или иной поставленной задачи. Для реализации вышеуказанных принципов нами разработана улучшенная технология периацетабулярной тройной остеотомии таза.