Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки бывают в большинстве случаев бактериальным и полимикробным воспалительным процессом. В подавляющем количестве случаев возбудитель — Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, энтеробактерии и анаэробные микроорганизмы. В настоящее время эффективность антибактериальной терапии гнойных процессов снижается из-за появления нозокомиальных штаммов, устойчивых к оксациллину/метициллину (метициллинрезистентный золотистый стафилококк — methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA). Инфекции, вызванные MRSA, представляют не только медицинскую, но и социальную проблему, так как имеют более высокую летальность и затраты на лечение. Факторы риска MRSA:
- повторное стационарное лечение;
- использование β-лактамных антибиотиков в анамнезе;
- использование ИВЛ;
- установленные внутрисосудистые катетеры;
- бессимптомное назофарингеальное носительство MRSA.
Другая современная актуальная проблема — широкое распространение в стационарах России грамотрицательных энтеробактерий (E. coli, Klebsiella spp.), устойчивых к цефалоспоринам из-за способности к продукции β-лактамаз расширенного спектра. Рост антибиотикорезистентных штаммов бактерий связан с широким нерациональным использованием антибактериальных препаратов.
Инфекции кожи классифицируют на первичные и вторичные, а также неосложненные и осложненные.
К первичным инфекциям относят самостоятельные заболевания, к вторичным — развивающиеся на фоне другого заболевания. Неосложненные инфекции, как правило, поверхностные, не требующие обширных хирургических вмешательств (фурункул и фурункулез, карбункул, гидраденит, рожа, целлюлит, неосложненные абсцессы). Осложненные инфекции проникают в более глубокие структуры организма и требуют более серьезного хирургического лечения. Классификация их по анатомическому признаку следующая:
- некротический целлюлит: некроз только в пределах кожи, не достигая более глубоких слоев;
- некротический фасциит: некроз поражает фасциальные пространства;
- пиомиозит: формирование абсцессов в толще поперечно-полосатых мышц;
- мионекроз: некроз слоев мышц.
К осложненным инфекциям относят вторичные — травматические, укушенные, послеоперационные раны, синдром диабетической стопы, пролежни, трофические язвы, ожоговые раны. Кроме того, классифицировать кожные инфекции можно как острые и хронические и по микробной этиологии.
Для понимания динамики распространения гнойных процессов и обоснования выбора рационального оперативного доступа необходимо знание о фасциях и клетчаточных пространствах.
В.Ф. Войно-Ясенецкий в своем уникальном руководстве «Очерки гнойной хирургии» (1934, 1946, 1956, 1996, 2016) на основании анализа огромного материала дал подробное анатомо-хирургическое обоснование симптомов гнойных процессов, путей их распространения и способов оперативного лечения. В основе лечения гнойных заболеваний лежит комплексный подход: консервативное этиопатогенетическое антибактериальное и оперативное лечение гнойных заболеваний — взаимодополняющие методы. В настоящее время вскрытие и широкое дренирование гнойного очага в соответствии с основным правилом гнойной хирургии «где гной, там разрез» служит основным способом лечения инфекций кожи и мягких тканей.
Клетчаточные пространства — промежутки между различными анатомическими образованиями, содержащие рыхлую клетчатку с большим или меньшим количеством жировой ткани, в которых могут проходить сосуды и нервы. Клетчаткой окружены внутренние органы, заполнены щели в миофасциальных футлярах, соединительная ткань клетчаточных пространств обеспечивает возможность изменять положение и объем сосудистых и нервных структур при движениях. В границах клетчаточных пространств при закрытых травмах ограничиваются гематомы, через клетчаточные пространства идет распространение гноя, при сдавлениях крупных нервных стволов может развиться ишемическая контрактура конечности, а при сдавлениях магистральных сосудов — гангрена конечности. По методу А.В. Вишневского в подфасциальные клетчаточные пространства вводят анестетик, который заполняет футляр, содержащий мышцы и периферические нервы (футлярная анестезия). Клетчаточные пространства переходят из одной области в другую. Клетчаточное пространство, окружающее прямую кишку, переходит в забрюшинное пространство, брюшную полость, шейное клетчаточное пространство, через заднее средостение переходит в брюшную полость, клетчаточные пространства кисти переходят из поверхностного в глубокое и на предплечье, более подробно об этом будет написано в соответствующих темах.
По топографо-анатомическому принципу выделяют следующие клетчаточные пространства: подкожные, подфасциальные, межфасциальные, подсерозные, межсерозные, околокостные (костно-фасциальные), околососудистые (паравазальные), околоневральные (параневральные), околосуставные, околоорганные (парависцеральные).