Введение

В память об учителе, коллеге, соратнике и друге —
профессоре Наталье Валентиновне Симашковой,
посвятившей всю свою жизнь помощи детям
и подросткам с психическими расстройствами.

С благодарностью,

любовью и уважением,

коллектив авторов

Для современной психиатрии проблема ши­зо­фре­нии остается одной из важнейших. Чрезвычайно актуальной, сложной и дискуссионной она является и для психиатрии детско-подросткового возраста наряду с проблемой расстройств аутистического спектра. Значимость свое­временной диагностики и нозологической дифференциации основных форм ши­зо­фре­нии у детей составляет первостепенную проблему современной психиатрической науки в связи с тем, что несвоевременная диагностика и запоздалое назначение терапии, а также «пропущенные случаи», трудные для диагностики состояния (в том числе вялотекущие формы ши­зо­фре­нии — «шизотипическое расстройство» по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), а также случаи с психотическими симптомами, длительное время остающиеся нераспознанными ввиду недоступности пациентов при внешне упорядоченном поведении) зачастую могут значительно ухудшать прогноз, приводить к социальной дезадаптации, ауто- и гетероагрессивным поступкам.

В данном руководстве представлены современные взгляды на проблему ши­зо­фре­нии в детском возрасте, однако невозможно вкратце не остановиться на историческом аспекте и ряде отечественных ученых, занимавшихся фундаментальными исследованиями в детской психиатрии, внесших огромный вклад в изучение проблемы ши­зо­фре­нии у детей, что в настоящее время способствует ранней диагностике и свое­временному, эффективному и безопасному лечению пациентов. Оговорим сразу, что под ши­зо­фре­нией в детском возрасте мы подразумеваем ши­зо­фре­нию у пациентов в возрасте до 18 лет, то есть до совершеннолетия (в соответствии с Федеральным законом «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» от 24.07.1998 № 124-ФЗ, Семейным кодексом Российской Федерации от 29.12.1995 № 223-ФЗ). При этом в научно-практической деятельности необходимо учитывать возрастные особенности клиники ши­зо­фре­нии пациентов, находящихся на разных этапах онтогенеза (дошкольный, младший школьный, подростковый периоды).

Вопрос о ши­зо­фре­нии у детей активно разрабатывался с начала прошлого века после фундаментальных исследований преждевременного слабоумия, проведенных Е. Кraepelin (1893), который использовал введенное ранее B. Morel понятие «раннее слабоумие», называя так ши­зо­фре­нию у детей. Так, S. De Sanctis (1905, 1908) охарактеризовал психоз у маленьких детей с психомоторным возбуждением и исходом в слабоумие, назвав его «dementia praecocissima». J. Raecke (1909) рассмотрел в группе преждевременного слабо­умия психозы у детей с кататоническими расстройствами. Е. Bleuler (1911), введя понятие расщепления психики, усовершенствовал концепцию «раннего слабоумия» и, внедрив термин «ши­зо­фре­ния», изменил название психоза, так как он полагал, что ядром болезни является дезинтеграция личности. Согласно Е. Bleuler, основными характеристиками ши­зо­фре­нии представляются расстройства мышления, эмоциональное обеднение, а также утрата или нарушение эмоциональных контактов с внешним миром, которые он называл «аутистическими». За ними следуют работы М. Березовского (1919), А.Н. Бернштейна (1912), E. Nollaender (1911), R. Weichbrodt (1918), L. Voigt (1919) и др.

В России впервые в конце позапрошлого столетия (1891) С.Н. Данилло описал клиническую картину ши­зо­фре­нии у ребенка 10 лет и тем самым привлек внимание русских исследователей к изучению этого заболевания у детей. Е.С. Гребельская, Т.П. Симсон, В.П. Кудрявцева, Р.И. Морген и Р.И. Фундилер описали возникновение болезненного процесса в ранние годы и даже на втором году жизни ребенка, иногда же начало установить не удается, так как оно теряется в самом раннем возрасте. Т.И. Юдин (1921), собрав ряд своих наблюдений и изучив всю литературу, опубликованную к тому времени на европейских языках по этому вопросу, сделал ряд выводов, указав на то, что ши­зо­фре­ния начинается в детском возрасте гораздо чаще, чем думают многие, а также первым среди отечественных авторов высказал предположение о том, что в детском возрасте ши­зо­фре­ния может протекать и более благоприятно.

Неоценимый вклад в изучение ши­зо­фре­нии в сравнительно-возрастном аспекте внесла Г.Е. Сухарева (1937), которая в своей монографии посвятила главу ши­зо­фре­нии у детей, где она подчеркивает, что самые острые состояния в раннем детстве выражены слабее, чем это наблюдается у более старших детей. Общим для всех наблюдаемых картин Г.Е. Сухарева считает аутизм, утрату единства личности, своеобразное изменение аффекта и активности, выявление монотонности эмоциональной жизни, потерю радости творчества и целеустремленности. Наконец, для детей, более развитых интеллектуально, Г.Е. Сухарева считает характерным расщепление мышления.

В дальнейшем Т.П. Симсон, ставшая вместе с академиком В.А. Гиляровским одним из организаторов Института психиатрии АМН СССР (в настоящее время ФГБНУ НЦПЗ, директор доктор медицинских наук, профессор Т.П. Клюшник), подробно описала ши­зо­фре­нию в детском возрасте. Г.К. Ушаков исследовал течение ши­зо­фре­нии у детей, отклонения, обусловленные возрастным фактором, закономерностями патогенеза. М.Ш. Вроно продолжил изучение ши­зо­фре­нии у детей, были рассмотрены вопросы ши­зо­фре­нического дефекта и нарушения речи в форме речевой бессвязности (шизофазии) в картине конечных состояний при ши­зо­фре­нии, также были введены и разработаны понятия возрастного патоморфоза при ши­зо­фре­нии у детей. Под руководством М.Ш. Вроно впервые в мире проведены широкомасштабные клинико-катамнестические, клинико-эпидемиологические, клинико-генетические исследования ши­зо­фре­нии в детско-подростковом возрасте, послужившие основой разработанной систематики ши­зо­фре­нии у детей и ее патогенеза. Впервые были проведены исследования разных форм нарушения развития (дизонтогенеза) у детей, страдающих ши­зо­фре­нией, разработаны (совместно с профессором В.М. Башиной) основы изучения проблемы раннего детского аутизма. И.А. Козлова продолжила изучение психопатологии ши­зо­фре­нии у детей, ею впервые было отражено дифференцированное представление о степени и характере семейного отягощения при ши­зо­фре­нии у детей в зависимости от ее клинической формы, а также проведен комплексный генетический анализ большой семейной выборки, результаты которого легли в основу мультифакториальной модели наследования указанной патологии. В.М. Башиной было разработано самостоятельное направление научного изучения ши­зо­фре­нии в детском возрасте, расстройств аутистического спектра, ею описаны возрастные особенности психопатологии, клинических проявлений, предложены их классификация, обоснование ранней диагностики и возможностей терапии, гипотезы патогенеза и предикторы прогноза. Книги В.М. Башиной «Ранняя детская ши­зо­фре­ния» (1980, 1989), «Аутизм в детстве» (1999) остаются фундаментальными и актуальными в настоящее время, обобщают огромный научный материал, собранный при оказании помощи пациентам детского возраста. В.М. Башиной представлена в возрастном аспекте феноменология симптомов и синдромов, разработан глоссарий по основным психопатологическим синдромам и дано описание разных форм течения ши­зо­фре­нии у детей. В 1983–1987 гг. В.М. Башиной и Н.В. Симашковой проведено клинико-катамнестическое исследование когорты больных ши­зо­фре­нией в детском возрасте (328 человек), прослеженной с 1961 по 1981 г. Это уникальное исследование группы рано заболевших детей подтвердило обоснованность и прогностическую значимость отечественной классификации, позволило внести коррективы в трактовку приступообразной ши­зо­фре­нии у детей и обосновать необходимость выделения группы шизоаффективных, аффективных и аффективно-неврозоподобных расстройств, что позже было реализовано в МКБ-10 (1994), адаптированной в 1999 г. в отечественном здравоохранении. На основе катамнестических данных большой группы больных ши­зо­фре­нией разработана первая систематика ранней детской ши­зо­фре­нии. Н.В. Симашковой были изучены клинические особенности подростковой ши­зо­фре­нии с острыми полиморфными приступами, продолжено изучение психопатологии различных форм ши­зо­фре­нии, шизотипических расстройств у детей, инновационными и чрезвычайно актуальными стали совместные с коллегами труды Н.В. Симашковой, посвященные дифференциальной диагностике ши­зо­фре­нии и расстройств аутистического спектра (РАС) у детей в клинико-биологическом и клинико-психологическом аспектах. Н.В. Симашковой были подготовлены клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи при ши­зо­фре­нии и РАС у детей. В настоящее время работа по изучению ши­зо­фре­нии у детей в отделе детской психиатрии ФГБНУ НЦПЗ продолжается под руководством кандидата медицинских наук Е.Е. Балакиревой.