Первичная надпочечниковая недостаточность (ПНН) — это тяжелое эндокринное заболевание с широкой клинической картиной, обусловленное снижением продукции гормонов коры надпочечников вследствие деструкции надпочечников различного генеза. В подавляющем большинстве случаев ПНН имеет аутоиммунную этиологию.
Проблема надпочечниковой недостаточности и новой коронавирусной инфекции (COVID-19) достаточно актуальна, так как затрагивает три категории пациентов:
1) пациенты с дебютом надпочечниковой недостаточности после перенесенной коронавирусной инфекции;
2) пациенты с ятрогенной надпочечниковой недостаточностью при быстрой отмене глюкокортикоидов, назначенной в качестве патогенетической терапии новой коронавирусной инфекции;
3) пациенты с имеющейся хронической надпочечниковой недостаточностью, болеющие новой коронавирусной инфекцией.
Известно, что вирус SARS-CoV-2 воздействует не только на легкие, но и на многие ткани и органы, в том числе и на железы внутренней секреции, включая надпочечники. Так, V.A. Zinserling и соавт. при патологоанатомическом исследовании обнаружили у пациентов, скончавшихся от COVID-19, структурные изменениям надпочечников, гистологически соответствующие очаговому некрозу и васкулиту мелких вен. В литературе описывается несколько случаев возникновения надпочечниковой недостаточности после перенесенной коронавирусной инфекции.
Ятрогенная надпочечниковая недостаточность, развивающаяся после патогенетического лечения коронавирусной инфекции глюкокортикоидами, возникает при их резкой отмене. Согласно механизму обратной связи, прием экзогенных глюкокортикоидов подавляет секрецию кортиколиберина и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Снижение уровня АКТГ в крови сопровождается понижением синтеза и секреции стероидных гормонов корой надпочечников. При резкой отмене глюкокортикоидов может возникнуть «синдром отмены», поэтому при стабилизации состояния пациента (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня СРБ, активности аланинаминотрансферазы и/или аспартатаминотрансферазы, ЛДГ сыворотки крови) рекомендуется постепенное снижение дозы до полной отмены.
На сегодня нет доказательств того, что пациенты с хронической ПНН подвержены повышенному риску заражения COVID-19. Однако известно, что у данной категории пациентов общий риск заражения инфекциями и частота смертности несколько повышены. Это связано с тем, что при ПНН имеются нарушения функций естественного иммунитета, связанные с дефектным действием нейтрофилов и естественных киллеров. Согласно исследованию А.S. Tresoldi и соавт., пациенты с хронической ПНН, получавшие заместительную гормональную терапию (ЗГТ) глюкокортикоидами, имели более высокий риск развития инфекций нижних дыхательных путей, мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта, при этом увеличивалась частота назначения антибиотиков и противогрибковых препаратов. Не исключается, что повышение общей смертности связано и с недостаточным компенсаторным повышением дозы гидрокортизона в начале инфекционного заболевания.
По всем этим причинам данная группа пациентов может иметь более высокий риск тяжелых осложнений COVID-19 и в конечном счете повышенный риск смертности. Согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, в случае подозрения на COVID-19 при появлении первых симптомов заболевания следует удвоить обычные дозы ЗГТ глюкокортикоидами для профилактики возникновения надпочечникового криза. Приводим клинический случай, демонстрирующий особенности ведения пациентки с ПНН и COVID-19.
Клинический случай
Пациентка А., 67 лет, пенсионерка, госпитализирована 23 августа 2021 г. на 3-й день заболевания с жалобами на общую слабость, гипертермию (максимально до 38,5 °С), жажду, периодический сухой кашель, одышку при физической нагрузке, отсутствие аппетита, однократную рвоту и жидкий стул до 3–4 раз в день.
Считает себя больной с 20 августа 2021 г., когда отметила появление выраженной слабости на фоне повышения температуры до 38,5 °С, далее присоединились тошнота, жидкий стул и сухой кашель. Амбулаторно определено наличие РНК коронавируса в мазке из носоглотки методом ПЦР. Самостоятельно лечилась симптоматически.
Из анамнеза известно, что ПНН диагностирована в 2011 г. Диагноз верифицирован, установлена аутоиммунная природа заболевания. Назначена ЗГТ гидрокортизоном — по 20 мг утром, 15 мг в обед. C апреля 2021 г. добавлена минералокортикоидная терапия в связи с электролитными нарушениями, до COVID-19 доза флудрокортизона составляла 25 мкг. На момент поступления принимает гидрокортизон в дозе 25 мг утром, 15 мг в обед, флудрокортизон по 50 мкг утром. Пациентка увеличила дозу гидрокортизона и флудрокортизона в связи с инфекционным заболеванием согласно рекомендациям эндокринолога. Страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет, уровень АД характеризуется высокой вариабельностью (максимальные значения до 190/100 мм рт.ст.), принимает комбинированный препарат [ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) + блокатор медленных кальциевых каналов второго поколения] утром, агонист имидазолиновых рецепторов ситуационно.
При объективном осмотре отмечено гиперстеническое телосложение (рост — 160 см, масса тела — 67 кг, ИМТ — 26,2 кг/м2), выявлены признаки интоксикационного синдрома: ЧСС — 105 в минуту, температура тела 37 °С, ЧДД — 20 в минуту, аускультативно дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, сатурация крови методом пульсоксиметрии — 98% на атмосферном воздухе. При поступлении имелись признаки декомпенсации надпочечниковой недостаточности: уровень АД составлял 90/70 мм рт.ст., диагностирована гиперкалиемия, гипонатриемия (табл. 13.1). Выполнена КТ органов грудной клетки — находки, типичные для COVID-19, отсутствуют.