2. Цитостатическая терапия и различные системы оценки объективного ответа

Визуализация играет важную роль в объективной оценке реакции опухоли на противораковое лечение, ведь решение о продлении или прекращении лечения в основном как раз и принимается на основании результатов проведенных исследований. Точность интерпретации выявленных особенностей конкретной болезни — крайне важный фактор, ведь во время обследований могут выявляться и другие заболевания, пороки развития, анатомические особенности, которые могут как иметь значение сами по себе, так и изменять клиническую картину (например, могут ложно приниматься за опухолевое поражение). Именно поэтому адекватное сравнение, учет важных изменений в картине имеют решающее значение для выбора правильного направления лечения.

Большинство методов, используемых для оценки эффекта проведенного лечения, основаны на измерении размеров поражения. При этом не учитываются иные признаки поражения органов и лимфатических узлов, такие как форма очага/лимфатического узла, количество узлов, патологическое накопление ими контрастного препарата, наличие некроза в структуре, метаболическая активность и т.д.

Для большинства критериев оценки общим является ряд технических параметров, необходимых для сравнения исследований в динамике.

Одна модальность. Причина довольно проста — воспроизведение узлов. Невозможно с достоверной точностью визуализировать, объективно измерить и сравнить размеры маркерного очага на мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и, скажем, магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Один аппарат. Исследования должны быть выполнены на одном и том же аппарате. Известно, что каждый производитель вкладывает в свои технические средства разные алгоритмы съемки и последующей обработки (разница в толщине срезов, уровень шума, артефакты).

Протокол сканирования. При оценке протоколов с различными параметрами исследователь может столкнуться с рядом сложностей, например, такими как невозможность визуализировать очаг, находящийся «между срезами реконструкции». Именно поэтому в ряде критериев оценки регламентируется, что толщина среза не более 5 мм.

Внутривенное болюсное контрастирование (в том числе одинаковая скорость введения, объем и тип контрастного препарата). При сравнении исследований зачастую можно столкнуться с различными трудностями, связанными с контрастированием сосудов, ведь при отличающемся от предыдущего или неудовлетворительном контрастировании исследователь имеет шансы попросту не дифференцировать истинные размеры узла, что ставит под сомнение объективность оценки проводимой терапии.

Положение пациента. При изменении положения исследуемого органа возможно «ложное» изменение размеров за счет ротации или смещения исследуемого очага или узла (основные системы оценки используют только аксиальную плоскость визуализации), что может оказаться критичным при оценке динамики заболевания.

Один врач. Оценкой динамики исследований должен заниматься один и тот же врач, поскольку каждый врач всегда по-своему измеряет очаги в рамках единого стандарта и, соответственно, только он сам сможет максимально достоверно оценивать исследования.

Зачастую не удается следовать всем вышеуказанным рекомендациям, но все же можно пренебречь лишь некоторыми из них. Так, в случае поломки томографа, на котором выполнялось базовое исследование, рентгенологу не рекомендуется смена томографа, однако она и не запрещена — важно лишь, чтобы параметры съемки соответствовали предыдущим исследованиям. Или же врач, ведущий исследование, не может по каким-либо причинам провести его в динамике — в таком случае не возбраняется смена врача. Остальные критерии строго обязательны к исполнению.

Стандартизированные критерии оценки

Необходимость формирования универсальных критериев для оценки результатов лечения связана с рядом факторов: прежде всего разные врачи-рентгенологи могут неодинаково трактовать и оценивать результаты исследования; кроме того, в мире постоянно ведутся исследования новых препаратов, которые меняют подходы к лечению и требуют сравнения с более ранними вариантами.

В 1979 г. ВОЗ предложила стандартизированные критерии для сообщения и оценки результатов применения новых методов системного лечения рака, называемые критериями ВОЗ. На данный момент они уже не используются, поэтому их подробный разбор опустим. Однако впоследствии различными организациями по исследованию рака из Европы, США и Канады с целью унификации критериев ВОЗ были разработаны критерии оценки ответа при солидных опухолях (RECIST).

RECIST, пересмотренные в 2009 г., стали основными принятыми критериями оценки ответа на проводимую терапию.

Критерии RECIST

Критерии оценки ответа солидных опухолей (Response evaluation criteria in solid tumours, RECIST) — это набор стандартизированных критериев, используемых для оценки уменьшения размеров опухоли в ответ на проводимую терапию. Впервые были предложены в 2000 г. и дополнены в 2009 г. (RECIST 1.1). Данные критерии используются при компьютерной томографии (КТ) и МРТ и в некоторых случаях при традиционной рентгенографии. Разработанный подход является наиболее стандартизированным и наиболее удобным практическим методом для оценки ответа и прогрессирования при лечении солидных опухолей.

Эта система оценки разделяет опухолевые очаги (маркерные очаги и лимфатические узлы) на измеряемые и неизмеряемые, маркерные и немаркерные.

Из измеряемых очагов отбираются маркерные (которые будут использоваться для контроля в процессе лечения пациента). Очаг, отобранный в качестве маркерного, всегда остается маркерным, даже если его размеры уменьшаются до предела погрешности измерений для данного метода. Именно измерение величины выбранных маркерных очагов является основным инструментом оценки, так как это лучший биомаркер течения заболевания, позволяющий судить о прогрессировании/стабилизации/регрессии опухоли.

В отличие от ранее принятых критериев ВОЗ, где оценка маркерных узлов производилась в трех плоскостях (рис. 1), в системе RECIST оценка опухолевой ткани одномерная, то есть измерения осуществляются только в аксиальных срезах (рис. 2).

Рис. 1. Пример измерения лимфатического узла по системе ВОЗ в трех плоскостях (а, б)

Рис. 2. Пример измерения лимфатического узла в системе RECIST/RECIST 1.1: в аксиальной проекции, уменьшение размеров в динамике (а, б)

В системе RECIST не учитывается функциональная оценка [позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), сцинтиграфия, MR-перфузия] по причине отсутствия стандартизации и доступности этих диагностических методов, однако вышеуказанные методы разрешено использовать в качестве дополнительных методов диагностики.