9 • Выбор ортопедической конструкции в зависимости от стабильности имплантата

Совершенствование инновационных технологий, а также исследования феномена остеоинтеграции позволили расширить показания к использованию дентальных имплантатов. Работы исследователей посвящены в основном изменениям физиологических процессов и клеточных взаимодействий, протекающих на границе «имплантат–костная ткань» на разных этапах интеграции. Немаловажные аспекты — возможность влияния на воспалительные реакции, адаптирование тканей операционного поля после вмешательства и прогнозирование качества и скорости остеоинтеграции.

Ведущий отечественный ученый А.А. Кулаков предложил рассматривать интеграцию имплантата в костную ткань как динамический процесс взаимодействия живого и неживого при условии достижения равновесия компенсаторно-приспособительных и гомеостатических механизмов.

Процессы остеоинтеграции и ремоделирования костной ткани определяют в дальнейшем стабильность имплантата и являются залогом успеха. Одним из дополнительных методов диагностики для оценки стабильности имплантата служит RFA, который был разработан N. Meredith и его коллегами более 20 лет назад. Лежащие в основе RFA измерения в герцах переводят в ISQ.

Перед протезированием врач-ортопед не может определить степень остео­интеграции в костной ткани. Использование мультиспиральной компью­терно-томографической морфометрии, которое позволяет определить плотность костной ткани (в единицах Хаунсфилда), в полной мере не позволяет оценить степень устойчивости имплантата в костной ткани. По этой причине в настоящее время применяют диагностические приборы для определения устойчивости. Некоторые авторы указывают, что приборы, основанные на частотно-резонансном методе тестирования внутрикостных имплантатов, требуют обязательной их адаптации к конкретной системе имплантатов.

Каждый прибор имеет свой ISQ. К примеру, у аппарата Penguin RFA для измерения стабильности имплантатов Integration Diagnostica (Швеция) ISQ составляет более 80.

Шкала ISQ — от 1 до 99

Показатели ISQ выше 70 указывают на очень стабильный имплантат с низким уровнем микроподвижности. В данной ситуации обычно используют одноэтапный или немедленный протокол нагрузки. Повторное измерение перед финальной реставрацией рекомендовано для контроля степени остеоинтеграции.

Значения ISQ более 70 означают, что имплантат может выдерживать нормальные нагрузки в полости рта.

Показатели выше 75 свидетельствуют о том, что имплантат уже стабилен, и остеоинтеграция не может увеличить уровень стабильности. Доказательством происходящего процесса остеоинтеграции служит отсутствие падения в значениях ISQ.

Если имплантат имеет низкий показатель первоначальной стабильности, например ISQ = 55, то процесс остеоинтеграции увеличит уровень стабильности со временем.

Показатель ISQ напрямую коррелирует с микроподвижностью.

На клиническом примере мы можем наглядно убедиться в том, что у одного и того же пациента, которому одновременно было установлено три имплантата на нижней челюсти, возможна разная стабильность имплантатов (рис. 63).

Рис. 63. Клинический пример определения стабильности имплантатов КОНМЕТ у пациента старшей возрастной группы: а — имплантаты, установленные в области зубов 3.7 (1), 3.6 (2) и 3.4 (3); б — в области зуба 3.4 (ISQ = 30); в — в области зуба 3.6 (ISQ = 59); г — в области зуба 3.7 (ISQ = 83)

Понимая актуальность вопроса, мы провели исследование, целью которого была оценка состояния стабильности имплантатов в боковых отделах зубных рядов перед ортопедическим лечением. Прибор был адаптирован специально под систему КОНМЕТ.

Обследованы 126 пациентов. Они были разделены на пять групп: первая группа — в возрасте 35–44 лет (n = 18), вторая — 45–54 лет (n = 21), третья — 55–64 лет (n = 31), четвертая — 65–74 лет (n = 34). В пятую группу (n = 22) выделены пациенты в возрасте 20–34 лет, которым по различным причинам не были изготовлены ортопедические конструкции на имплантаты в положенные сроки (ортодонтическая подготовка к протезированию, финансовые проблемы и т.д.). В большинстве случаев в пятой группе с момента установки дентальных имплантатов прошло от 1,5 до 2,5 лет.

Всего изучена стабильность 425 имплантатов фирмы КОНМЕТ, установленных в области моляров и премоляров верхней и нижней челюстей.

Все пациенты, вошедшие в исследование, не имели сопутствующей соматической патологии, способной повлиять на состояние костной ткани. В протокол имплантации не входило использование остеопластических материалов.

Показатели первичной стабильности всех установленных имплантатов: ISQ >30.

Исследование проводили через 3 мес на нижней челюсти и через 5 мес на верхней челюсти после установки имплантатов, оно предшествовало ортопедическому лечению. Статистическая обработка полученных данных осуществлена с использованием стандартных программ математического обеспечения Statistics for Windows 6.0. Достоверность межгрупповых различий определяли по критерию Стьюдента (р <0,05).

Мы четко определили тенденцию к снижению стабильности имплантатов по направлению к дистальным участкам челюстей в пределах одного зубного ряда в первых четырех группах обследованных. В группе пациентов в возрасте 65–74 лет стабильность имплантатов, установленных в области вторых моляров, ниже таковой в сравнении с имплантатами, установленными в области премоляров, более чем в 2 раза. Низкие показатели устойчивости имплантатов в области вторых моляров в старшей возрастной группе диктуют необходимость отказа от объединения их с имплантатами других областей в единую конструкцию. Представляется целесообразным изготовление на них одиночных коронок. Низкая стабильность имплантатов этой зоны у пожилых пациентов может привести к снижению сроков функционирования постоянной конструкции. При этом, исходя из полученных данных, таким пациентам представляется целесообразным рекомендовать установку имплантатов на каждый отсутствующий зуб. Альтернативным планом лечения может быть изготовление ортопедических конструкций с внешней винтовой фиксацией, что позволит в случае необходимости снять ее без особых усилий.

Результаты исследований позволяют также рекомендовать на этапе удаления вторых моляров у пациентов в возрасте 65–74 лет проводить обязательное заполнение лунки удаленного зуба остеопластическим материалом с целью повышения плотности костной ткани. Это позволит в дальнейшем надеяться на более качественную остеоинтеграцию, повышение сроков функционирования дентальных имплантатов и, соответственно, более высокие показатели стабильности.