Опросник субъективной оценки здоровья гериатрического пациента (Geriatric Health Questionnaire, University of Iowa Health Care)
Ф.И.О. пациента _________________________________________________________
Дата рождения: день_____месяц_____ ________г.
Пол: мужской_____ женский_____
Возраст (полных лет) _____________________
Образование: не учился___ начальное____ среднее____ среднее специальное_____
незаконченное высшее_______ высшее_______ имеет ученую степень _________
Социальный статус: на пенсии ______ не работает _______ работает_______
Семейное положение: холост, не замужем__ женат/замужем___ разведен__ вдов__
Есть ли у вас какие-либо проблемы со здоровьем?
Если ли у вас какие-либо проблемы со зрением? Да_____ Нет_____
Если ли у вас какие-либо проблемы со слухом? Да_____ Нет_____
Были ли у вас ранее трудности со здоровьем? Да_____ Нет_____
Если ли данные об отягощенной наследственности? Да_____ Нет _____
Были ли у вас ранее диагностированы психические расстройства? Да___ Нет____
Есть ли у вас отягощенность психическими заболеваниями? Да_____ Нет_____
Неврологические заболевания? Да_____ Нет_____
Гипертоническая болезнь? Да_____ Нет_____
Сердечно-сосудистые расстройства? Да_____ Нет_____
Эндокринные расстройства? Да_____ Нет_____
Онкологические заболевания? Да_____ Нет_____
Гериатрическая шкала кумулятивности расстройств (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics, сокр. GIRS-G)
| Компонент оценки | Балл |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Болезни сердца (АГ, ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность) | | | | | |
| Болезни сосудов (ОНМК, дисциркуляторная энцефалопатия) | | | | | |
| Болезни крови (анемии / железодефицитная анемия, лейкозы) | | | | | |
| Болезни органов дыхания (острые пневмонии, хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких | | | | | |
| Болезни органов чувств [нарушение слуха, зрения (глаукома, катаракта)] | | | | | |
| Болезни органов верхних отделов пищеварительной системы (ХГ, язва) | | | | | |
| Болезни органов нижних отделов пищеварительной системы (запоры, синдром раздраженного кишечника, хронический неязвенный колит, язва, опухоли кишечника) | | | | | |
| Болезни печени (ХГ, цирроз печени) | | | | | |
| Болезни почек, хроническая почечная недостаточность | | | | | |
| Болезни органов мочеполовой системы (недержание мочи, инфекция мочеполовых путей, аденома предстательной железы, простатит) | | | | | |
| Болезни органов опорно-двигательной системы (остеопороз, остеоартроз, ревматоидный артрит, подагра) | | | | | |
| Болезни органов центральной и периферической нервной системы | | | | | |
| Болезни органов эндокринной системы и нарушения метаболизма (сахарный диабет) | | | | | |
| Психические нарушения (нарушения сна; снижение памяти; снижение настроения, изменение оттенков настроения в виде тоски, тревоги, раздражительности, гневливости; эмоциональная лабильность; нарушения поведения в форме агрессивности, анергии, адинамии, блуждание, психомоторное возбуждение) | | | | | |
| Сумма баллов | |
Опросник качества жизни Всемирной организации здравоохранения (WHOQOL-BREF)
ФИО _______________________________________ Возраст __________ Пол: М / Ж
Образование _____________________________________________________________
Семейный стату с_____________________ Рабочий статус _____________________
На данный момент вы считаете себя больным? Да/Нет
| | Очень плохо | Плохо | Ни плохо, ни хорошо | Хорошо | Очень хорошо |
| Как вы оцениваете состояние своего здоровья? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Как вы считаете, что не так с вашим здоровьем? Опишите вашу болезнь или проблемы со здоровьем:
Инструкция. Следующие вопросы касаются вашей точки зрения на качество жизни, на состояние здоровья и другие сферы вашей жизни. Пожалуйста, выберите ответ, который покажется наиболее подходящим. Если вы не уверены, как ответить на вопрос, первый ответ, который придет вам в голову, часто бывает наилучшим. Пожалуйста, помните о своих стандартах, надеждах, развлечениях и интересах. Мы спрашиваем о том, какой вы считаете свою жизнь в течение последних четырех недель.
| | Очень плохо | Плохо | Ни плохо, ни хорошо | Хорошо | Очень хорошо |
| 1. Как вы оцениваете качество вашей жизни? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |