ОФОРМЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Клиническая история болезни пишется с момента поступления больного в стационар и ведется до его выписки с требованиями точности записей. Страницы данного медицинского документа заполняются ручкой четким почерком или распечатываются на принтере при ведении электронной формы. На титульном листе вносятся данные о дате и времени поступления, при выписке/переводе — дата завершения пребывания в стационаре и число проведенных койко-дней.
Первая и вторая страницы титульного листа оформляются в соответствии с утвержденной формой 003/y.
Производится запись паспортных данных пациента — Ф.И.О., дата рождения и возраст с указанием полных лет и месяцев жизни, домашний адрес с указанием телефона.
Особенности истории болезни педиатрического больного
1. Педиатрическая история болезни отличается от истории болезни взрослого человека тем, что на титульном листе в графе «место работы» отмечается посещение ребенком дошкольного или школьного учреждения с указанием его адреса и номера, а также записываются Ф.И.О. родителей или законного представителя ребенка (опекуна и др.) и их номер телефона для возможности осуществления связи при необходимости.
2. Вносится информация о направившем учреждении (станция скорой медицинской помощи, поликлиника, родильный дом, дом ребенка и т.д.), а также диагноз направившего учреждения.
3. На второй странице документа записывается дата открытия больничного листа родителям/опекуну при их госпитализации по уходу за ребенком, сведения об эпидемиологической ситуации.
4. Первичный осмотр пациента в стационаре производится врачом приемного покоя, а при необходимости — специалистом (хирург, невролог, травматолог и др.), которые производят подробную запись жалоб, анамнеза заболевания и жизни, результатов объективного обследования и выносят суждение о диагнозе при поступлении, план обследования и лечения, режим.
5. После осмотра врачом приемного покоя на титульном листе выставляется диагноз при поступлении (основной, осложнения, сопутствующий), указывается наличие/отсутствие аллергических реакций на медикаменты и другие аллергены.
6. На следующий день после поступления в стационар (или в день поступления, если ребенок поступил в дневное время) пациент осматривается заведующим отделением вместе с лечащим врачом, которого он назначает. Оформляется запись совместного осмотра. Лечащий врач ставит на второй странице истории болезни дату и подпись о начале курации пациента.
7. После первичного осмотра в отделении лечащим врачом выносится предварительный диагноз (возможно оформление его в виде синдромального диагноза), назначается расширенный план обследования и лечения.
8. В педиатрической истории болезни врач рассчитывает питание и записывает примерное меню на один день для ребенка первого года жизни или указывает номер лечебного стола, если ребенок старше 1 года. У детей раннего возраста при недостаточной прибавке массы тела и ростовых показателей, а также у детей с острыми или хроническими расстройствами питания расчет диеты по макронутриентам в дальнейшем проводится еженедельно.
9. Клинический диагноз обосновывается и выносится на титульный лист на третий день пребывания ребенка в стационаре (основной, осложнения, сопутствующий), указывается дата его обоснования.
10. Ежедневно лечащий врач производит обход курируемых пациентов, по результатам которого в истории болезни ребенка оформляет дневник с оценкой динамики заболевания, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования, объема проводимой терапии и, возможно, планируемых консультаций и т.д. (табл. 1).
Таблица 1. Пример оформления ежедневной записи в дневнике наблюдения
| Дата | Сутки пребывания в стационаре |
| Т0, ЧДД, ЧСС, АД У новорожденных ежедневно — масса тела с отметкой динамики, состояние большого родничка, пупочной ранки | Описание статуса | Назначения |
11. На 10-й день, а при тяжелой степени заболевания на 7-й день оформляется этапная сводка, в которой лечащий врач анализирует динамику общего состояния пациента, объем и результаты проведенного обследования и лечения за период наблюдения, а также план дальнейшего ведения в стационаре. При длительной госпитализации через месяц оформляется этапный эпикриз, в котором дополнительно анализируются причины длительного пребывания больного ребенка в стационаре и обосновывается необходимость дальнейшего стационарного лечения.
12. При выписке/переводе оформляется выписной/переводной эпикриз.
Отличие этапного эпикриза (сводки) от выписного (переводного) эпикриза заключается в том, что:
- этапный эпикриз отражает анализ работы лечащего врача по тактике обследования, лечения и динамики состояния пациента и в большей степени он необходим врачу для оценки своих действий;
- выписной эпикриз — преемственность действий врача стационара и участкового педиатра по ведению данного пациента по поводу конкретного эпизода заболевания.
В выписном/переводном эпикризе необходимо отразить полную информацию о пациенте по поводу данного эпизода болезни:
- с какими жалобами поступал;
- каков объем и результаты исследования (если проведено анализов больше, чем два, то указывают самый плохой результат и последний);
- объем проведенной терапии с конкретным указанием названия препарата, дозы, длительности применения;
- отражают заключения консультантов, физиотерапевтические и другие методы терапии;
- указывают динамику клинических симптомов и состояние ребенка к выписке, наличие или отсутствие карантина в отделении;
- подробно описывают рекомендации по дальнейшему лечению/реабилитации ребенка на амбулаторном этапе.
13. В выписном эпикризе необходимо четко и грамотно определить рекомендации по объему дальнейшего (контрольного) обследования и лечения на амбулаторном этапе как основного, так и имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний у ребенка. Здесь же указывают необходимость санаторно-курортного лечения, необходимость оформления инвалидности, диспансерного наблюдения, изменения сроков вакцинопрофилактики, рекомендации по физической нагрузке (для школьников — физкультурная группа, для детей-спортсменов — возможность занятий в спортивной секции), сроки явки к участковому педиатру и врачам специалистам.