РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Реперфузионная терапия является наиболее эффективным и безопасным методом лечения ишемического инсульта. Основной целью реперфузионной терапии является спасение жизнеспособной области мозга (пенумбры) и предотвращение дальнейшего распространения области инфаркта. Проведение реперфузионной терапии при ишемическом инсульте возможно в рамках так называемого терапевтического окна, составляющего для различных видов тромболитической терапии (ТЛТ) от 4,5 до 6 ч от момента возникновения первых симптомов заболевания.
Выделяют три вида реперфузионной терапии:
1) Системную (внутривенную);
2) Селективную (внутриартериальную);
3) Механическую.
СИСТЕМНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Внутривенная тромболитическая терапия при помощи тканевого активатора плазминогена (rt-PA) была разрешена Инспекцией по контролю за качеством пищевых и лекарственных продуктов США (FDA) к применению у пациентов с ишемическим инсультом в 1996 г. В настоящее время терапевтическое окно для проведения системной ТЛТ составляет 4,5 ч. В качестве тромболитика для проведения ТЛТ при ишемическом инсульте разрешен только рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, который применяют из расчета 0,9 мг/кг массы тела. Максимальная доза препарата не должна превышать 90 мг. Введение rt-PA осуществляют следующим образом: 10% от общей дозы препарата вводят в/в болюсно в течение 1 мин, оставшиеся 90% — в/в в течение 60 мин.
Показаниями для применения системной ТЛТ при ишемическом инсульте являются:
- Время от начала развития симптомов ишемического инсульта не более 4,5 ч.
- Балл по шкале NIHSS от 5 до 25 включительно.
Несмотря на высокую эффективность, у системной тромболитической терапии имеется целый ряд противопоказаний.
1. Наличие гиперчувствительности к гентамицину.
2. Наличие гиперчувствительности к rt-PA.
3. Обширное кровотечение в момент принятия решения о начале терапии или в предшествующие 6 мес, геморрагический диатез.
4. Одновременное эффективное лечение оральными антикоагулянтами (например, варфарином) при МНО более 1,3.
5. Хирургическое вмешательство на головном и/или спинном мозге в анамнезе.
6. Наличие аневризмы сосудов головного мозга.
7. Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе.
8. Подозрение на наличие геморрагического инсульта в момент принятия решения о начале терапии.
9. Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия.
10. Обширное хирургическое вмешательство или любая обширная травма в течение предыдущих 10 дней (любая травма, полученная в результате развивающегося инфаркта миокарда), недавно перенесенная ЧМТ.
11. Длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация (≥2 мин) в предыдущие 10 дней.
12. Роды в предыдущие 10 дней.
13. Недавно произведенная пункция некомпримируемого сосуда (например, подключичная или яремная вена).
14. Тяжелые заболевания печени (печеночная недостаточность, цирроз, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, активный гепатит).
15. Наличие бактериального эндокардита, перикардита.
16. Наличие острого панкреатита.
17. Подтвержденная язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 мес.
18. Наличие артериальной аневризмы, дефектов развития артерий/вен.
19. Наличие новообразования с повышенным риском кровотечения.
20. Появление первых симптомов инсульта более чем за 4,5 ч до начала инфузии препарата или отсутствие точных сведений о времени начала заболевания.
21. Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов к моменту начала инфузии препарата.
22. Тяжело протекающий инсульт (оценка по шкале NIHSS более 25 баллов и/или наличие выраженных изменений мозга по данным КТ и/или МРТ).
23. Указание на наличие судорог в дебюте инсульта.
24. Сведения о перенесенном инсульте или серьезной травме головы в предшествующие 3 мес.
25. Возникновение предыдущего инсульта на фоне сахарного диабета.
26. Указание на использование гепарина в предшествующие 48 ч (при условии наличия повышенного АЧТВ).
27. Количество тромбоцитов менее 100 тыс. в 1 мкл.
28. Систолическое АД более 185 мм рт.ст., или диастолическое АД более 110 мм рт.ст., или необходимость использования интенсивной терапии (внутривенного введения гипотензивных средств) для коррекции артериальной гипертензии.
29. Концентрация глюкозы в плазме крови менее 3 ммоль/л или более 20 ммоль/л.
30. Возраст моложе 18 лет.
СЕЛЕКТИВНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Первым исследованием, показавшим эффективность и безопасность внутриартериальной тромболитической терапии при ишемическом инсульте, было двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование PROACT (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism), при котором активатор плазминогена (рекомбинантная проурокиназа, r-pro-UK) вводили внутриартериально пациентам с ишемическим инсультом с ангиографически подтвержденной окклюзией проксимального сегмента СМА (сегменты М1 или М2) в пределах 6 ч терапевтического окна. Результаты исследования показали, что частота успешной реперфузии у больных, которым провели внутриартериальную ТЛТ, была выше, чем в группе плацебо. Статистически значимой разницы между группами по частоте геморрагических трансформаций, явившихся причиной неврологического ухудшения, выявлено не было.
Показания и противопоказания к селективной тромболитической терапии не отличаются от таковых при системном тромболизисе. Однако при внутриартериальном введении препарата терапевтическое окно может составлять до 6 ч от начала развития симптомов ишемического инсульта.
Следует отметить, что в настоящее время в инструкции по применению рекомбинантного тканевого активатора плазминогена отсутствуют показания к его внутриартериальному введению.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛОЭКСТРАКЦИЯ