Инвалидизация вследствие туберкулеза представляет важную медико-социальную проблему, отражающую эффективность мероприятий по раннему выявлению и эффективности лечения, на которые влияют множество факторов (устойчивость M. tuberculosis, наличие сопутствующей патологии, социальный статус пациента и приверженность лечению). Если инвалидность или стойкое снижение трудоспособности чаще ассоциированы с пожилым возрастом, то при туберкулезе инвалидами становятся в основном лица среднего и даже молодого возраста. Основная причина инвалидности по туберкулезу состоит в невозможности излечения больного в определенные сроки. Такими формами туберкулеза чаще бывают распространенные процессы в легких с наличием полостей распада, очагов обсеменения, массивного бактериовыделения, множественной и широкой лекарственной устойчивости МБТ. При анализе эпидемиологических показателей на примере Санкт-Петербурга за последние 5 лет установлено, что на фоне общих благоприятных тенденций снижения заболеваемости [2017 г. — 29,2; 2021 г. — 21,2 на 100 тыс. (форма Ф-8)], распространенности (2017 г. — 54,6; 2021 г. — 28,2 на 100 тыс.) и смертности (2017 г. — 2,1; 2021 г. — 1,6 на 100 тыс.) в структуре наблюдаемых контингентов сохраняются признаки тяжести эпидемической ситуации. На прежнем уровне находится территориальный показатель рецидивов туберкулеза (2017 г. — 4,2; 2021 г. — 4,0 на 100 тыс. населения), доля бактериовыделителей с МБТ МЛУ среди обследованных бактериовыделителей (2017 г. — 35,2%; 2021 г. — 35%), растет заболеваемость фиброзно-кавернозным туберкулезом — одной из самых тяжелых и инвалидизирующих форм (2017 г. — 0,1; 2021 г. — 0,4 на 100 тыс.). Кроме того, снижается эффективность лечения в когортах пациентов, получавших лечение по поводу резистентного туберкулеза. Показатель эффективности химиотерапии туберкулеза по IV и V режимам уменьшился на 20% для курсов, зарегистрированных в 2019 г., и составил 50,5% (для когорты 2017 г. — 72%). Значения индикаторов, характеризующих эффективность лечения по данным диспансерного наблюдения, снижаются: доля впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в 2020 г., у которых к 12 мес наблюдения было достигнуто закрытие полости распада, равнялась 64,0% (для когорты 2017 г. — 80,3%). Доля впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, абациллированных по завершении 12 мес наблюдения, для выявленных в 2020 г. составила 56,8% (для когорты 2017 г. — 85,7%). На фоне вышеперечисленного показатель инвалидности по туберкулезу в Санкт-Петербурге за 5 лет снизился более чем в 3 раза (2017 г. — 11,4; 2021 г. — 3,4 на 100 тыс.), а доля инвалидов среди наблюдаемых контингентов уменьшилась в 2 раза (2017 г. — 21,2%; 2021 г. — 11,9%), что не соотносится с показателями в целом по стране (в России показатель инвалидности в 2021 г. составил 17,6 на 100 тыс. населения, а доля инвалидов среди наблюдаемых контингентов равнялась 27,9%). Причины данных расхождений могут быть связаны с погрешностями статистического учета либо с несвоевременным направлением пациентов на МСЭ, что подтверждает важность настоящего раздела руководства для специалистов фтизиатрической службы.
В РФ согласно Конституции каждому гражданину гарантировано социальное обеспечение в случае инвалидности (статья 39 Конституции РФ). Одна из целей признания лица инвалидом — определение необходимых мер социальной защиты и предоставление их в полном объеме. Установление инвалидности возлагается на федеральные учреждения МСЭ. Процесс освидетельствования больных в бюро МСЭ осуществляется в соответствии с положениями, изложенными в ряде нормативных документов РФ. Медицинская организация независимо от ее организационно-правовой формы направляет гражданина на МСЭ и в бюро МСЭ при стойких нарушениях функций организма, несмотря на проведение адекватного и в полном объеме комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий.
При освидетельствовании в бюро МСЭ врачи-эксперты руководствуются следующими нормативными документами: постановлением Правительства РФ от 05.04.2022 № 588 «О признании лица инвалидом», в котором утверждены основные положения МСЭ, классификациями и критериями, используемыми при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ, утвержденными приказом Минтруда России от 27.08.2019 № 585н.
Согласно постановлению Правительства РФ от 05.04.2022 № 588 «О признании лица инвалидом» условиями признания гражданина инвалидом, вызывающими необходимость его социальной защиты, являются:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеванием туберкулезом;
б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в) необходимость в мероприятиях по реабилитации и абилитации.
МСЭ проводят исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Минтруда России.
Согласно действующему нормативному документу «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», утвержденному приказом Минтруда России от 27.08.2019 № 585н, критерием для установления инвалидности служит нарушение здоровья ІІ степени выраженности и более — стойкие нарушения функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленные туберкулезом и сопутствующими заболеваниями, приводящими к ограничению II или III степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или I степени выраженности ограничений двух категорий и более жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях (для детей до 18 лет — при ограничении любой категории жизнедеятельности в любой из трех степеней выраженности), определяющих необходимость его социальной защиты.
В зависимости от степени выраженности стойких расстройств функций организма, возникших в результате заболеваний, последствий травм или дефектов, гражданину, признанному инвалидом, устанавливают I, II или III группу инвалидности, а гражданину в возрасте до 18 лет присваивают категорию «ребенок-инвалид».
Показания для направления больных туберкулезом в бюро МСЭ:
- наличие стойких нарушений функций организма (умеренных, выраженных, значительно выраженных), вызванных специфическим процессом, которые, несмотря на длительное комплексное лечение, приняли необратимый характер;
- прогрессирующее течение специфического процесса на фоне адекватной терапии с развитием тяжелых осложнений, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;
- очередное переосвидетельствование, изменение причины инвалидности, оформление индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида, определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и др.
Пациента направляют на МСЭ в соответствии с решением врачебной комиссии медицинской организации при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное туберкулезом и сопутствующими заболеваниями, после проведения всех необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с письменного согласия гражданина.
Форма согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение МСЭ представлена в приложении 14.
В согласии на направление и проведение МСЭ гражданин (его законный или уполномоченный представитель) указывает предпочтительную форму проведения МСЭ (с его личным присутствием или без его личного присутствия) и информирует о предпочтительном способе получения уведомления о проведении МСЭ.
С 1 января 2024 г. МСЭ будет проводиться без личного присутствия пациента и без доступа к персональным данным гражданина и его законного или уполномоченного представителя вне зависимости от места проживания (нахождения) пациента.
Форма и порядок заполнения направления на МСЭ (форма № 088/у) медицинской организацией утверждены приказом Минтруда России и Минздрава России от 12.08.2022 №488н/551н. Форма № 088/у формируется в виде электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи председателя врачебной комиссии, членов врачебной комиссии, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Необходимые обследования при направлении в бюро медико-социальной экспертизы больного туберкулезом