Глава 9. Внелегочный туберкулез, клинические формы и принципы ведения

Понятие «внелегочный туберкулез» объединяет формы туберкулеза различной локализации, кроме туберкулеза органов дыхания (http://39.rospotrebnadzor.ru/content/tuberkulyoz-ego-vnelyogochnye-formy). В структуре всех форм туберкулеза изолированные внелегочные поражения встречаются в 4–10% случаев. Как легочный, так и внелегочный туберкулезный процесс может и должен быть выявлен профилактически, до появления жалоб. Однако реально установление туберкулезной внелегочной этиологии в большинстве случаев происходит уже при обращении гражданина.

Обязанности заподозрить внелегочную локализацию туберкулеза у пациентов поликлинического или стационарного профиля, дообследовать (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, гистологическая верификация) и в случае сложной диагностики направить пациента в специализированное противотуберкулезное учреждение по большей части лежат на медицинских сотрудниках ОЛС, врачах различных специальностей. В отличие от выявления по обращению, профилактическое обнаружение внелегочного туберкулеза входит в задачи врачей противотуберкулезной службы. Пациенты с внелегочным туберкулезом могут находиться и на амбулаторном лечении в ПТД, при этом внелегочные поражения можно диагностировать при проведении необходимого объема обследования в соответствии с приказом Мин­здрава России от 15.11.2012 № 932н «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом...». Согласно приказу Минздрава России от 13.03.2019 № 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными...» врач-фтизиатр (врач-фтизиатр участковый) при наличии медицинских показаний направляет пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, к иным врачам-специалистам и медицинским работникам, в том числе медицинскому психологу, для проведения консультаций. Это необходимо для коррекции побочных явлений всем больным, для оформления документов с МСЭ и др. Кроме того, в Приложении № 6 Федеральных клинических рекомендаций «Туберкулез у взрослых» 2022 г. указано, что в исключительных случаях, когда пациент категорически отказывается от госпитализации или посещения дневного стационара ввиду эпидемической опасности туберкулезной инфекции, ему организуют лечение в режиме стационара на дому, при котором пациента ежедневно посещает медицинский работник для контроля лечения. В клинических рекомендациях в показаниях для госпитализации в стационар внелегочный туберкулез отсутствует, а количество отказов от госпитализации в сегодняшних условиях увеличивается.

В соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 37, медицинская помощь в России оказывается на основе клинических рекомендаций (Федеральные клинические рекомендации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.) и стандартов медицинской помощи. Согласно приказу Минтруда России от 31.10.2018 № 684н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач-фтизиатр”» разделение на врача по легочному или внелегочному туберкулезу отсутствует и, соответственно, любой фтизиатр ПТД прорабатывает и реализует план обследования пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом от 15.11.2012 № 932н.

В последние десятилетия мы стали свидетелями статистического снижения случаев внелегочных туберкулезных поражений, но по результатам 2021 г. установлен небольшой рост случаев туберкулеза внелегочной локализации (из доклада С.А. Стерликова «Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в Российской Федерации за 2021 год и организация противотуберкулезных мероприятий» в г. Сочи, 2022 г.). Повышается частота встречаемости полиорганных туберкулезных изменений, особенно среди пациентов с иммунодефицитом, как при сочетании с ВИЧ-инфекцией, так и в других ситуациях (пожилой возраст, коморбидная патология, стрессы и др.). Полиорганный туберкулез, как указано в клинических рекомендациях, — это одновременная локализация активного процесса в двух органах и более, исключая туберкулезный менингит, который при множественных поражениях свидетельствует о генерализации процесса. Особенности кодировки туберкулеза позволяют отследить генерализованные туберкулезные процессы, если они не сочетаются с милиарным туберкулезом. В остальных случаях используют кодировку легочных поражений как более эпидемически опасных, вторую (в большинстве случаев — экстраторакальная) локализацию процесса можно не регистрировать.

В МКБ-10 (пересмотр 1995 г.) первым из внелегочных локализаций под кодом А17 указан туберкулез нервной системы. Среди внелегочных локализаций частота встречаемости этой формы поражения, по данным ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» им. Н.И. Пирогова Минздрава России (2021), составляет от 6 до 8%. Принято различать следующие основные формы туберкулеза нервной системы (табл. 9.1), которые, по сути, являются различными вариантами развития патологического процесса: базилярный менингит, менингоэнцефалит, спинальная форма (менигоэнцефаломиелит), туберкулема головного (спинного) мозга, туберкулезный абсцесс головного мозга.

Таблица 9.1. Клинические формы туберкулеза нервной системы