Дифференциально-диагностические возможности большинства амбулаторных противотуберкулезных организаций невелики: это микробиологические и молекулярно-генетические методы, иммунодиагностика, рентгенологическое обследование и ряд лабораторных исследований. Для углубленной дифференциальной диагностики предусмотрены стационарные отделения, в которых при необходимости проводят бронхологическое обследование и применяют различные виды инвазивной диагностики.
Тем не менее дифференциальная диагностика туберкулеза — одно из ведущих направлений деятельности ПТД: более половины времени внутридиспансерной работы участкового фтизиатра уходит на работу с пациентами, направляемыми ОЛС с подозрением на туберкулез различной локализации.
Требования современной медицины к постановке диагноза в последние десятилетия возросли — диагноз любого заболевания должен быть верифицирован, так как это позволяет назначить правильное лечение для достижения максимально возможного положительного лечебного эффекта. Современные диагностические технологии вполне соответствуют этому требованию. Еще одно важное условие качественной дифференциальной диагностики — быстрота верификации диагноза; в некоторых случаях это имеет определяющее значение для здоровья и жизни пациента.
При инфекционных заболеваниях методом верификации является обнаружение патологического агента. В случае туберкулеза — это идентификация МБТ.
Амбулаторная противотуберкулезная служба обладает всем арсеналом оборудования для микробиологических (бактериоскопия, культуральные методы) и молекулярно-генетических исследований, направленных на выявлением МБТ и верификацию диагноза, которые подробно описаны в разделе 2.9.
Однако обнаружение МБТ иногда вызывает затруднения. Во-первых, не все формы туберкулеза сопровождаются выделением МБТ в окружающую среду: если при туберкулезе легких в фазе распада или свищевой форме туберкулеза периферических лимфатических узлов бактериовыделение — одна из наиболее важных характеристик туберкулезного процесса, то при туберкулезе костно-суставной системы, парентеральных (внутригрудных, внутрибрюшных, мезентериальных и др.) лимфатических узлов, печени, селезенки и других бактериовыделение практически отсутствует. Туберкулез почек, желудочно-кишечного тракта может быть верифицирован при выявлении МБТ в моче или кале, но в этих средах микробиологические методы редко дают положительные результаты. ПЦР-технологии позволяют несколько чаще выявить ДНК МБТ, но не все из них пригодны для работы с указанными средами. Что касается экссудативных плевритов, туберкулеза периферических лимфатических узлов, туберкулеза костей и суставов, туберкулезных менингитов и менингоэнцефалитов, генерализованных форм туберкулеза, то в этих случаях с целью получения материала для дифференциальной диагностики необходимы инвазивные методы, которые нельзя применять в амбулаторных условиях, так как для использования этих технологий нужны определенные помещения и оборудование, не предусмотренные в диспансерах Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом (приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 932). Таким пациентам дифференциальную диагностику проводят только в стационарных условиях, тем более с учетом тяжести состояния пациентов и серьезности самого диагноза при туберкулезных менингитах и генерализованном туберкулезе.
Однако даже если у пациента предполагается туберкулез, протекающий с бактериовыделением, верификация диагноза с обнаружением МБТ не всегда возможна, поскольку важную роль играет надлежащий сбор материала для исследования. Как показывают различные публикации, значительная часть ложноотрицательных результатов при исследовании мокроты у пациентов с туберкулезом легких обусловлена неправильным сбором мокроты. В связи с этим, когда пациент проходит обследование в диспансере, особенно если он впервые туда обратился, необходимо обучить его правильному сбору и хранению мокроты (если пациент собирает ее в течение суток), что входит в обязанности среднего медицинского персонала. У больного туберкулезом мокрота, как правило, выделяется утром, но если пациент жалуется на кашель с обильным выделением мокроты, следует уже в диспансере не только подробно рассказать, как собирать мокроту, и выдать пациенту памятку, но и провести своеобразный тренинг, получив под наблюдением медицинской сестры первую пробу на анализ в камере для сбора мокроты. Благодаря этому пациент лучше запомнит правила выполнения про-цедуры и проникнется ее важностью.
Кроме того, отрицательный результат микробиологического исследования патологического материала, не позволяющий верифицировать диагноз туберкулеза в амбулаторных условиях, может быть обусловлен, как ни парадоксально, качественной работой диспансера по активному выявлению больных туберкулезом. Чем эффективнее проводятся массовые профилактические осмотры на туберкулез, тем раньше удается выявить пациентов с туберкулезным заболеванием, тем меньше глубина и распространенность поражений органов и тканей и реже обнаруживаются МБТ.
С помощью молекулярно-генетических методов определения ДНК МБТ, при которых достаточно содержания до 100 МБТ в одном миллилитре мокроты, можно верифицировать диагноз при олигобациллярности, но даже этот метод существенно не влияет на повышение результативности этиологической диагностики туберкулеза.
Кроме того, при выполнении этиологических исследований следует помнить, что бактериоскопический и молекулярно-генетический методы могут давать положительные результаты, но при этом будут обнаруживаться убитые МБТ или их ДНК. Именно поэтому клинический метод, а именно сбор жалоб, изучение анамнеза заболевания и жизни пациента, данные объективного обследования, является дополнительным, но очень важным разделом дифференциальной диагностики. Жалобы и анамнез позволяют оценить состояние пациента и выявить факторы риска (инфекционного, медицинского, социального) развития туберкулеза, установить длительность заболевания и эффективность предыдущего лечения, а, иногда — причину отсутствия бактериовыделения. Опираясь на данные объективного исследования, можно приблизиться к болезни, изучить ее локализацию и распространенность и даже составить план последующих инструментальных исследований.