Болезнь Крона — это хроническое, рецидивирующее заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений. Заболевание впервые описано Баррилом Бернардом Кроном, Леоном Гинзбургом и Гордоном Оппенгеймером в 1932 г. Это заболевание может поражать весь ЖКТ — от полости рта до анального отверстия. В отличие от ЯК при БК все слои стенки кишки вовлекаются в воспалительный процесс.
Эпидемиология
В первой половине XX в. БК диагностировалась относительно редко. Пик заболеваемости пришелся на 60–70-е гг. XX в. В настоящее время заболеваемость БК составляет 0,3–20,2 на 100 000 человек, распространенность — 322 на 100 000 человек. Во многих странах Европы рост заболеваемости БК в популяции примерно на 15–20 лет опережает рост заболеваемости ЯК. В регионах с высокой частотой встречаемости БК достоверно чаще встречается и ЯК. В последние 20 лет во всех странах, в том числе и в России, отмечается рост заболеваемости БК, более значительный, чем ЯК. БК встречается несколько чаще в северных и западных регионах; среди людей европеоидной расы, чем среди людей монголоидной и негроидной рас. При этом заболеваемость БК среди евреев носит опережающий характер, чем среди представителей других национальностей.
Чаще всего заболевание манифестирует в 20–40 лет, но может начаться и в детском возрасте (примерно в 30% случаев), в последние годы отмечена тенденция более частого выявления заболевания у лиц детского возраста. Пик заболеваемости приходится на 20–30 лет, второй (менее выраженный) пик заболеваемости — после 60 лет. У мужчин и женщин заболевание встречается почти с одинаковой частотой, в некоторых регионах отмечается незначительное преобладание у мужчин.
Этиология и патогенез
Этиология БК во многом носит гипотетический характер. В патогенезе заболевания ведущую роль отводится аутоиммунному компоненту, но до настоящего времени не удается идентифицировать конкретные антигены, вызывающие развитие аутоиммунной агрессии.
В манифестации БК имеют значение генетическая предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, дисбиоз кишечника, различные факторы окружающей среды и образа жизни (курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка).
Генетическая предрасположенность к заболеванию стала изучаться сравнительно недавно, но, несмотря на это, уже получены убедительные доказательства участия данного компонента в манифестации БК. Так, риск возникновения БК в 10–35 раз выше у тех людей, чьи родственники страдают ВЗК. В настоящее время с БК ассоциировано около 200 локусов генов. Наиболее значимые гены, ответственные за возникновение данной патологии, находятся в 2, 10, 16, 19 и 22-й хромосомах. Генетическую предрасположенность к заболеванию связывают с полиморфизмом таких генов, как NOD2/CARD15, DLG5, ФНО-α, TLR4, интерлейкин-1, интерлейкин-10. Однако до настоящего времени нет четких представлений о том, каким образом вариации этих генов приводят к воспалению кишечника при БК. Тем не менее на современном этапе развития клинической медицины роль генетических факторов в манифестации БК определена и доказана в большей степени, чем при развитии ЯК.
Ключевым дефектом иммунной системы, предрасполагающим к возникновению БК, является нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей.
Предложено две гипотезы о роли микробной флоры кишечника в развитии БК. С одной стороны, возможно, имеющееся изначально нарушение иммунной регуляции слизистой оболочки кишечника способствует избыточному иммунному ответу на нормальную микрофлору. С другой стороны, изменения состава кишечной микрофлоры и/или нарушения функции эпителиального барьера вызывают патологические иммунные ответы нормальной нервной системы. У пациентов с БК обнаружено снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет уменьшения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. Одна из гипотез, объясняющих рост количества пациентов с БК в современном мире, дает основание высказать мнение, что уменьшенное микробное воздействие на слизистую кишечника приводит к аномальному ответу иммунной системы, который сопровождается патологическими реакциями. Современный человек потребляет большое количество пищевых химических веществ (сахарин, сукралоза, консервирующие средства, тугоплавкие жиры, чужеродные белки), в результате чего у него значительно снижается количество бактерий в кишечнике. Микробная флора кишечника не успевает восполняться из-за изменения образа жизни человечества в последние 100 лет, в частности из-за существенного повышения санитарно-гигиенических навыков. В просвете кишки снижается содержание β-глюкуронидазы, нарушается конъюгация желчного билирубина, происходит инактивация пищеварительных протеаз. Это способствует ускорению деградации поверхностного слоя слизи и повреждению кишечного барьера.
В результате влияния факторов окружающей среды в генетически предрасположенном к заболеванию организме происходит активация Th1- и Th17-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, ФНО-α, интерлейкина-13 и -23, молекул клеточной адгезии. Все вышеуказанные факторы ведут к развитию трансмурального воспаления кишечной стенки с образованием характерных именно для БК саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток.
Классификация и пример формулировки диагноза
БК классифицируется по локализации поражения, распространенности процесса, характеру течения заболевания, тяжести текущего обострения, фенотипическому варианту и по ответу на гормональную терапию.
По локализации поражения, согласно Монреальской классификации, выделяют терминальный илеит, колит, илеоколит, поражение верхних отделов ЖКТ, которое достаточно редко встречается в изолированном виде (табл. 3.1).