Хирургическое лечение рекомендуется при неэффективности медикаментозной терапии ПРС, распространенном полипозе носа и ОНП. Оптимальным вариантом хирургического вмешательства при ПРС является функциональная эндоскопическая риносинусохирургия, концепция которой предусматривает удаление полипов (полипозно измененной СО полости носа и ОНП), восстановление проходимости естественных соустий, устранение анатомических нарушений в полости носа.
В зависимости от выраженности и характера патологических изменений могут применяться минимально инвазивные вмешательства, обеспечивающие дренирование и аэрацию ОНП. Эффективность хирургического лечения ПРС в значительной мере зависит от предоперационной медикаментозной терапии.
Применение до хирургического вмешательства 4-недельного курса ИнГКС существенно снижает интраоперационную кровопотерю, способствует лучшей визуализации операционного поля, сокращает время операции.
Хирургическое вмешательство является одним из этапов лечения ПРС, который обеспечивает нормализацию/снижение выраженности ринологических симптомов, улучшение качества жизни пациентов, повышение эффективности послеоперационного медикаментозного лечения. Без адекватного пред- и послеоперационного медикаментозного лечения ПРС характеризуется высокой склонностью к рецидивам.
Медикаментозная терапия. Антибиотики (не макролиды) — не рекомендуются в связи с недостаточными доказательствами эффективности и потенциальных рисках, связанных с формированием резистентности микрофлоры, возникновением анафилаксии, осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Возможность применения макролидов при ПРС связывают с наличием у этой группы антибиотиков иммуномодулирующих свойств. Однако низкий уровень доказательств, ограничения в дизайне исследований, а также отсутствие данных об оптимальном препарате, его дозировке и продолжительности терапии не позволяют сделать окончательные выводы об эффективности использования макролидов для лечения ПРС. Применение местных антибиотиков связано с потенциальной возможностью создания высокой концентрации препарата непосредственно в СО полости носа и минимизацией отрицательных эффектов, возникающих при системном действии антибиотиков. Однако в современных согласительных документах отмечается отсутствие убедительных данных о долгосрочных преимуществах местных антибиотиков при ПРС, в связи с чем их применение для лечения этого заболевания не рекомендуется.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). Применение АЛТР связано с ключевой ролью лейкотриенов в патогенезе воспалительных заболеваний дыхательных путей. Анализ контролируемых клинических исследований свидетельствует об эффективности АЛТР при ПРС, сопоставимой с результатами применения ИнГКС. С учетом перечисленных обстоятельств АЛТР рекомендуются при ПРС в качестве дополнения, или вместо терапии ИнГКС у пациентов с непереносимостью ИнГКС, или при рефрактерном течении ПРС, устойчивого к действию ИнГКС.
Биологическая терапия. Углубление существующих представлений о патогенезе ПРС способствует разработкам и внедрению в современную клиническую практику принципов персонализированной фармакотерапии этого заболевания с применением генно-инженерных биологических препаратов, в частности, у больных ПРС с коморбидной бронхиальной астмой, в случаях тяжелого течения ПРС, отсутствии ответа на предшествующую стандартную медикаментозную терапию. Показаниями для назначения генно-инженерной биологической терапии при двустороннем ПРС являются:
- признаки воспаления 2-го типа (например, эозинофилия периферической крови, или тканевая эозинофилия, или увеличение уровня общего IgE);
- потребность в назначении системных кортикостероидов для контроля заболевания или противопоказания для их назначения;
- значительное снижение качества жизни;
- существенное ухудшение обоняния;
- наличие сопутствующей бронхиальной астмы, требующей регулярной базисной терапии.
Для назначения генно-инженерной биологической терапии требуется наличие трех перечисленных выше критериев.
В РФ для лечения ПРС зарегистрирован ряд препаратов для генно-инженерной биологической терапии, которые рекомендуются взрослым пациентам с плохо контролируемым тяжелым хроническим полипозным риносинуситом, однако для уточнения показаний к назначению биопрепаратов при ПРС и оценки эффективности их применения требуются дальнейшие исследования.
Системные глюкокортикостероиды рекомендуются для краткосрочного лечения ПРС с использованием менее одного раза в 2 года. Показаниями для назначения системных глюкокортикостероидов являются: рефрактерное течение ПРС, наличие коморбидной бронхиальной астмы, выраженные проявления атопии, а также применение в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных ПРС с гиперреактивностью бронхов, бронхиальной астмой, непереносимостью НПВС.
Препаратами выбора являются: преднизолон — внутрь из расчета 0,5–1 мг/кг в сутки, длительность курса лечения 10–15 дней. Для профилактики нежелательных явлений 2/3 дозы принимаются утром, оставшаяся 1/3 — в обеденное время. Возможен прием всей суточной дозы примерно в 8 ч утра. С 8–10-го дня дозу препарата постепенно снижают (на 5 мг ежедневно) до полной отмены.
Целесообразность длительного или частого использования системных кортикостероидов при ПРС не подтверждается опубликованными результатами исследований, повышает риск нежелательных явлений и осложнений.
Доминирующую роль в лечении ПРС играют ИнГКС, которые назначаются как в виде самостоятельного вида терапии, так и в пред- и послеоперационном периоде.
Механизм действия ИнГКС заключается в комбинации противовоспалительного эффекта, связанного с уменьшением образования провоспалительных медиаторов и повышением уровня противовоспалительных биологически активных веществ.
ИнГКС уменьшают как эозинофильную инфильтрацию, так и секреторную активность желез слизистой оболочки полости носа. Они снижают проницаемость сосудистой стенки, тормозят выработку проаллергических посредников и экспрессию мембранных рецепторов и молекул клеточной адгезии. Также известно, что топические глюкокортикоиды подавляют продукцию цитокинов (IL-5, IL-13), уменьшают приток эозинофильных лейкоцитов в очаг воспаления (табл. 4).