Глава 6. Кетогенная диета

Необходимость применения дополнительных методов лечения эпилепсии у детей, помимо АЭП, продиктована фармакорезистентностью отдельных форм заболевания среди пациентов. Кетогенная диета (КД) может быть альтернативой для лечения детей с резистентной к лекарственному лечению эпилепсией, когда назначение АЭП первой и второй линии выбора, а также комбинация двух препаратов не приводят к регрессу или значительному снижению частоты приступов. Данный метод терапии эпилепсии включен в стандарты лечения фармакорезистентных форм эпилепсии, рекомендованные Международной лигой по борьбе с эпилепсией [32].

КД — это низкомолекулярная диета с повышенным содержанием жиров и пониженным содержанием белков, которая создает условия для митохондриального â-окисления жирных кислот в печени с образованием кетоновых тел, оказывающих противосудорожный эффект.

Механизмы противосудорожного действия КД до конца не изучены. Предполагается плейотропное, антиэпилептическое и нейропротективное свойство кетоновых тел, образующихся у пациентов на фоне проведения КД. Выявлено ослабление повышенной возбудимости нейронов под воздействием кетоновых тел, а также повышение накопления тормозных медиаторов (ГАМК) в синапсах, изменение чувствительности ионных каналов, снижение воспалительных цитокинов.

Выделяют классическую КД, при которой до 90% калорий покрывается за счет метаболизма длинноцепочечных жирных кислот. Эта диета труднопереносимая, в связи с чем был разработан альтернативный вариант питания. В случае альтернативного типа диеты около 45% калорий поставляется в организм при употреблении замещенных среднецепочечных остатков жирных кислот [10]. В настоящее время именно этот вариант применяется для лечения рефрактерной эпилепсии у детей и взрослых. Эта диета более кетогенна, поэтому допускает употребление антикетогенных продуктов (овощей, фруктов, хлеба) и не требует ограничений потребляемой жидкости.

КД — специальная диета, основанная на соотношении массы жиров к сумме масс белков и углеводов от 2:1 до 5:1. Для купирования припадков методом КД соотношение в пищевом рационе жиров к сумме белков и углеводов должно быть не менее 3:1 (3,5:1 или 4:1). Наиболее распространенным соотношением нутриентов является 3:1 [33]. Антиэпилептическая медикаментозная терапия продолжается параллельно кетогенной диете, за исключением вальпроатов, увеличивающих риск осложнений. При достижении положительного эффекта возможно снижение дозы антиэпилептических препаратов.

С регистрацией на территории РФ лечебной смеси КетоКал/KetoCal фирмы Nutricia (соотношение жиров и белков 3:1) появилась возможность раннего проведения кетогенной диеты у детей начиная с первого года жизни, что позволяет не только оптимизировать лекарственную антиэпилептическую терапию и снизить дозу антиэпилептических препаратов, но и оказывать положительный эффект на когнитивные функции, психоречевое развития детей.

Продукт KetoCal 3:1 (КетоКал 3:1) представляет собой высокожирную, низкоуглеводную сухую смесь нейтрального вкуса с содержанием смеси растительных масел, молочных белков (казеин и сывороточные белки) и аминокислот, углеводы, витамины, минералы и микроэлементы. Предназначен для детей от 1 года до 3 лет и детей старше 3 лет при лекарственно-резистентной эпилепсии и других состояниях, при которых показана кетогенная диета.

У детей с 8 лет используется продукт КетоКал 2,5:1, исследования завершены в 2018 г.

Показания к проведению кетогенной диеты у пациентов детского возраста.

1. Фармакорезистентные формы эпилепсии [миоклонически-астатическая эпилепсия (синдром Doose), комплекс туберозного склероза, синдром Ретта, тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве), инфантильные спазмы, синдром Отахара].
2. Метаболические нарушения, вызывающие развитие эпилепсии (дефицит транспортера глюкозы, дефицит пируватдегидрогеназы, врожденный дефицит фосфофруктокиназы).

Противопоказания к проведению кетогенной диеты.

1. Специфические метаболические нарушения (первичный и вторичный дефицит карнитина, дефекты â-окисления или дефицит длинноцепочечной и короткоцепочечной дегидрогеназы жирных кислот, дефицит пируват киназы, порфирия).
2. Соматические заболевания с нарушением функции печени, почек, сердца.
3. Эндокринные заболевания (прежде всего сахарный диабет 1-го типа, инсулинозависимый сахарный диабет 2-го типа).
4. Наличие показания для хирургического лечения эпилепсии.
5. 48 ч предоперационного периода и в послеоперационный период.

Во время проведения КД рекомендуется контроль глюкозы крови (возможно развитие гипогликемии), выполнение УЗД почек (высокая вероятность развития нефролитиаза), эхокардиография, электрокардиография (нарушение проводимости ритма сердца, кардиопатия), контроль липидов сыворотки крови (возможно развитие гиперлипидемии), контроль витамина Д3 и ионизированного кальция.

Побочные эффекты КД.

1. Задержка физического роста.
2. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта (развитие гастроэзофагального рефлюкса, панкреатита, дисфункций желчного пузыря).
3. Дислипидемия, гипогликемия.
4. Нефролитиаз.
5. Дилатационная кардиомиопатия.

Эффект КД проявляется в течение первых 2 нед. На фоне диетотерапии в ряде случаев у 50–60% детей отмечается меньшение приступов на 50% и более, при этом у 15% из них приступы прекращаются после 6 мес лечения [33]. КД контролируется врачом-диетологом, имеющим опыт такой терапии с целью обеспечения сбалансированной пищи пациентов, добавления необходимых для организма витаминов и минералов. Проведение КД у более старших детей выполняется совместно с диетологом и психологом.

Терапию начинают в условиях специализированного стационара. Длительность проведения КД варьирует от 1 года до 3 лет, что определяется переносимостью, развитием нежелательных эффектов, противоэпилептической эффективностью лечения.

При проведении КД рекомендуется обязательное дополнительное введение L-карнитина, мультивитаминных препаратов с микроэлементами и минералами, колекальциферола (Витамина Д3^♠).