Пневмония долгое время считалась заболеванием с относительно простым патогенезом: представляли, что патоген из внешней среды попадает в НДП и начинает там размножаться в прежде стерильной среде. С новой концепцией легочного микробиома пневмонию можно определить уже с экологической точки зрения. Таким образом, пневмония — это острая потеря биоразнообразия микробиома легких из-за чрезмерного размножения одного или нескольких патогенных микроорганизмов, вызывающих воспаление и повреждение легочной ткани [1].
Понимание патогенеза пневмонии с экологической перспективы особенно важно при лечении пневмонии у пациентов с уже существующими хроническими заболеваниями и с иммуносупрессией. Процедура интубации и искусственная вентиляция легких приводят к резкому изменению микробиома легких, и все это формирует патогенез вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Примечание. Вентилятор-ассоциированная пневмония — инфекционное поражение легких, развившееся не ранее 48 ч от момента интубации пациента и начала ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции перед интубацией. В зависимости от продолжительности ИВЛ категории и тяжести пациентов частота вентилятор-ассоциированной пневмонии колеблется от 9 до 80%.
Итак, патогенез пневмонии долгое время рассматривался по следующим пунктам.
А. Патоген попадает в НДП и начинает размножаться в стерильной среде.
Б. Успех инфекционного агента зависит от его вирулентности и количества достигших легкие возбудителей (инфицирующая доза), что уравновешивается ответной иммунной реакцией хозяина и механизмами удаления чужеродных веществ из легких.
Однако, как обозначалось ранее в предыдущих разделах, легкие не являются стерильной средой, а недавние достижения в молекулярной микробиологии привели к другому пониманию роли микроорганизмов в патологии легких. В экологической концепции развития пневмонии следует различать четыре важных фактора:
- миграцию;
- патогенность;
- локальные различия размножения;
- локальные различия элиминации [1].
Если пневмония развилась из патогена, который ранее не был частью нормального легочного микробиома, то фактор миграции в легкие является наиболее важным. Обычно для этого требуется или колонизация патогеном носоглотки с последующей миграцией в легкие, или непосредственное вдыхание патогена. Как только патоген попадает внутрь легких, он должен преодолеть конкуренцию с другими «местными» микроорганизмами, чтобы развилась пневмония. А это зависит как от патогенности микроорганизма, так и от местных условий роста и элиминации. Наконец, для того чтобы отдифференцировать пневмонию от простой колонизации дыхательных путей микроорганизмами, истинный инфекционный процесс при пневмонии характеризуется прямым или опосредованным (через иммунный ответ) вредным воздействием на организм хозяина. Это патологическое состояние может быть временным, потенциально проходящим или может приводить к необратимому повреждению легочной ткани.
Внебольничная пневмония является наиболее частой формой пневмонии, исторически принятой как инфекция у людей с нормальной иммунной системой, без предшествующей хронической патологии легких. Однако недавнее исследование показало, что большинство пациентов с внебольничной пневмонией как в Европе, так и в Африке имеют явные факторы риска этого заболевания [2, 3]. В Европе большое значение для развития внебольничных пневмоний имеют хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность и сахарный диабет [4]. В Африке же анамнез предыдущих инфекций, особенно туберкулеза, является наиболее значимым фактором риска внебольничной пневмонии, как и инфекция вируса иммунодефицита человека [2].