Глава 17. Принципы восстановления тканей лица

А.И. Неробеев

На лице нет незначительных мест, даже не столь важные в функциональном отношении верхние участки кожи лба, завитки ушных раковин, хотя формально они не относятся к лицу, во многом определяют индивидуальность облика человека. Все структуры взаимосвязаны, и повреждения одной из них могут нарушить различные определяющие функции организма, и в настоящее время на первый план зачастую выходит, по оценке пациента, даже не ощутимая функциональная утрата — затруднение при дыхании через нос, а эстетическая составляющая — его форма. Классическое деление лица на 3 зоны — верхнюю, среднюю и нижнюю, подчеркивает принципиальное различие в их строении и, следовательно, в возникающих по многим причинам деформациях и дефектах. Две верхние зоны неподвижные, нижняя — подвижная, и степень ее подвижности неравномерна — незначительная на боковых отделах и максимальная в центре.

Особенно сложная средняя зона лица, повреждения которой вызывают многослойные или многоэтажные повреждения функций. Средняя зона лица является поддерживающей структурой основания черепа, обеспечивая его стабильность. Кроме того, она одновременно служит демпферной зоной при прямых ударах, предотвращая передачу энергии на мозговую часть черепа за счет переломов костей лицевого скелета.

Кости средней зоны лица тонкие, с участками усиления структуры на местах изгибов (скуловые) интимно связаны с тонкой слизистой оболочкой (носовые), а верхняя челюсть содержит слизистую оболочку в виде пазухи внутри. Сложная система циркуляции воздуха в лобной, придаточных пазухах, решетчатом лабиринте и тесная связь со слизистой оболочкой полости рта тотчас нарушается уже при небольших ранениях или при воспалительных процессах и усугубляет их клинические проявления.

Лицо человека редко остается в спокойном положении. Непрерывно двигаются мимические мышцы при выражении удивления, радости и т.д., жевательные мышцы, и не только во время приема пищи. Сокращения мышц постоянно растягивают кожу, что, кстати, вызывает раннее старение на лице. Наиболее выражена сократимость в области щек при открывании рта. Малейшее уменьшение растяжимости создает и функциональные ограничения. Предпринимались многочисленные попытки стандартизировать дефекты и деформации лица. И если с врожденными деформациями эту проблему удалось решить, и разработанная их классификация определяет и относительно отработанные методы их устранения, то приобретенные дефекты и деформации чрезвычайно сложно классифицировать. Причин тому несколько. Многое зависит от вида травмы — механическая, ожоговая, химическая, огнестрельная, полученная в результате онкологических операций, сопряженных с удалением значительных объемов тканей. От характера повреждения зависят его глубина, степень вовлеченности тканей. Однако самая большая сложность состоит в анатомическом строении лица и тесной функциональной связи всех тканей. Разная степень повреждения одной и той же анатомической зоны может сопровождаться принципиальными отличиями в оценке хирургических методов устранения дефекта.

Следует признать, что желание предложить определенную последовательность их устранения заведомо обречено на неполное освещение сложнейшей проблемы восстановления утраченных тканей. Бурное развитие пластической хирургии в последние 50 лет во многом изменило, казалось бы, классические положе-ния в восстановлении утраченных тканей. Правило — вначале восстановление опорного каркаса и последующее замещение мягкими тканями, опровергнуто, так как благодаря развитию микрохирургии оказалось возможным перемещать многослойные блоки тканей, включающие кости с мышцей, фасцией, подкожной клетчаткой и кожей.

Рис. 17.1. Пример бездумных оперативных вмешательств. Больной находился в одной из клиник 6 лет, выполнено около 100 операций, заготовлено 8 филатовских стеблей, часть не использована

Изучая дефект на первом этапе нужно оценить размер повреждений поверхностных тканей и рассчитать, на сколько их хватит для закрытия внешней стороны дефекта. Если оказывается, что ими можно закрыть только часть дефекта, лучше их совсем не использовать и оставить даже не на последний этап, а на последующие коррекции после устранения дефекта привнесенными из других регионов тканями. Местные ткани — самый ценный материал благодаря идентичной структуре и цвету. Затем оценивают глубину дефекта и определяют необходимый объем тканей, которыми можно полноценно заместить дефект. В этой связи представляет интерес классификация дефектов средней зоны лица, предложенная В.И. Малаховской.

Соответственно предложенной классификации дефекты средней зоны лица делятся:

I. По этиологии: 1) травматического происхождения; 2) пороки развития; 3) в результате заболеваний.

II. По анатомо-топографическим характеристикам: 1) ограниченные — в пределах одной анатомической области; 2) обширные — занимающие одну или несколько анатомических областей.

III. По характеру дефекта:

1) сквозные: а) с дефектом опорных структур; б) без повреждения опорных структур;

2) несквозные: а) с дефектом покровных тканей; б) без дефекта покровных тканей; в) с дефектом опорных структур; г) без повреждения опорных структур.

Важность такого деления очевидна, потому что для замещения сквозного дефекта, казалось бы, необходимо получить в 2 раза больше тканей для создания внутренней выстилки и кожного покрова. В то же время понятна условность этого определяющего фактора, который зависит от типа дефекта. Редко бывают ровные, выштампованные дефекты, где требуется одинаковое количество материала для обеих выстилок. Это относится в основном к сквозным дефектам щеки и полости рта. Однако и экскурсия тканей при открывании рта различна — внутренние отделы щеки растягиваются несимметрично с наружными. При максимальном открывании рта слизистая оболочка в дистальных отделах растягивается на 1,0 см, в то время как у угла рта — на 5,0 см. Таким образом, нельзя рассматривать область щеки как квадрат, и внутреннюю выстилку целесообразно формировать в виде горизонтального треугольника, вершина которого у крылочелюстной складки, а основание — в области угла рта. Согласно измерениям В.И. Малаховской, площадь щеки 23 см² — очевидно, подразумевается при максимальной растяжимости тканей и, вероятно, с учетом переходной складки. Эти сведения нужно учитывать для определения количества перемещаемой ткани при тотальном дефекте, но они не очень помогают в размышлениях о том, как распределить пластический материал (рис. 17.2, 1–7)