Несмотря на специфичность клинической картины ССД/ТЭН, целый ряд заболеваний может проявляться путем образования волдырей на коже и слизистых оболочках. Клинический дифференциальный диагноз требуется для подтверждения следующих случаев: мультиформная экссудативная эритема, пузырчатка обыкновенная, мукозный мембранозный пемфигоид, буллезный пемфигоид, паранеопластический пемфигоид, буллезная системная красная волчанка, линейный IgA-буллезный дерматоз, фиксированные лекарственные высыпания, острая реакция «трансплантат против хозяина», синдром стафилококковой ошпаренной кожи, острый генерализованный экзантематозный пустулез, мукозит, ассоциированный с микоплазменной пневмонией [79].
На рис. 10 представлен первичный дифференциальный поиск между лекарственными реакциями и буллезными кожными проявлениями. Дифференциальный диагноз при многоформной экссудативной эритеме является самым сложным, так как многие годы это заболевание считали начальным проявлением ССД/ТЭН. При мультиформной экссудативной эритеме наблюдаются поражение слизистой оболочки и образование волдырей на коже с отслойкой эпидермиса <10% ППТ. Однако, в отличие от ССД, поражения кожи при мультиформной экссудативной эритеме состоят из типичных мишеней или приподнятых атипичных мишеней, преимущественно локализованных на конечностях. Отличием мультиформной экссудативной эритемы от ССД/ТЭН является триггерный фактор, обусловливающий возникновение патологии: мультиформная экссудативная эритема в основном связана с реактивацией вируса простого герпеса и редко с ЛС; ССД/ТЭН обычно вызывается ЛС, редко инфекцией [80, 81].
&hide_Cookie=yes)
Рис. 10. Дифференциальный диагноз лекарственных реакций с буллезными кожными проявлениями. DS — диагноз
Пузырчатка обыкновенная обычно начинается с болезненных изъязвлений слизистой оболочки, особенно ротовой полости. Эти язвы существуют длительное время, некоторые язвы могут исчезнуть, но новые поражения продолжают появляться. В дальнейшем у пациентов в течение следующих недель или месяцев (в среднем период отсрочки 4 мес) развиваются поражения кожи, не вызывающие зуда [82].
Поражение кожи начинается с появления единичных пузырей. Со временем количество их увеличивается. Пузыри располагаются на неизмененном, реже эритематозном фоне; имеют небольшие размеры, напряженную покрышку и серозное содержимое. Их существование скоротечно. Через несколько дней они подсыхают в желтоватые корки, при отпадении которых выявляются гиперемированные пятна, вскоре проходящие, или при разрыве покрышки обнажаются ярко-красные эрозии, отделяющие густой экссудат. Эта начальная фаза может продолжаться от 2–3 нед до нескольких месяцев или даже лет. Затем наступает генерализация процесса, отличающаяся быстрым распространением высыпаний по кожному покрову. Покрышки пузырей даже при легкой травме разрываются, что приводит к образованию эрозий. Характерными особенностями эрозий при пузырчатке являются их тенденция к периферическому росту и отсутствие эпителизации. Субъективно отмечаются сильная болезненность в области эрозивных поверхностей и легкий зуд, который может предшествовать появлению пузырей.
Важным клиническим признаком вульгарной пузырчатки, как и других форм истинной пузырчатки, является положительный симптом Никольского. Генерализация кожных высыпаний сопровождается ухудшением общего состояния больных: появляются слабость, недомогание, снижение аппетита, бессонница, лихорадка до 38–39 °С, диарея, отеки, особенно нижних конечностей. Без лечения больные погибают от вторичных инфекций или кахексии [83].
При мукозном мембранозном пемфигоиде поражаются слизистые оболочки, выстланные многослойным эпителием (слизистые оболочки полости рта, носа, гортани, пищевода, половых органов, анального отверстия и конъюнктивы) и/или кожи [84]. Поражения полости рта схожи с таковыми при пузырчатке обыкновенной и включают образование пузырей различного размера, начиная от мельчайших пузырьков, напоминающих красные эритематозные участки, до более крупных пузырьков (пузыри <5 мм в диаметре) и булл (пузыри >5 мм в диаметре) [85]. Первыми чаще всего вовлекаются мягкое нёбо, внутренняя поверхность щек и губ, в дальнейшем наиболее часто — десны. Поражение десен характеризуется десквамативным гингивитом, который сопровождается сухостью, десквамацией и буллами и оставляет эритематозную полосу вдоль зубов. Образующиеся пузыри могут лопаться, оставляя в дальнейшем долго заживающие язвы [87]. Поражения кожи встречаются редко и возникают после проявлений на слизистой оболочке; чаще включают голову, шею и верхнюю часть тела [88]. Кожные проявления представляют собой полиморфные буллы, эрозии, папулы и лихеноидные поражения [89]. Внекожные проявления часто затрагивают дыхательную систему с клиническими и патологическими особенностями облитерирующего бронхиолита [90].
Буллезный пемфигоид — наиболее частое аутоиммунное буллезное заболевание, поражающее в основном людей пожилого возраста [91]. Кожные проявления буллезного пемфигоида полиморфны. Заболевание обычно начинается с небуллезной, зудящей фазы, которая может сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев и иногда остается единственным признаком буллезного пемфигоида [92]. Во время этой фазы появляются высыпания по типу крапивницы или экзематозные бляшки [93]. Классические проявления буллезного пемфигоида клинически характеризуются напряженными, серозными или геморрагическими буллами диаметром 1–3 см, которые появляются на эритематозной или внешне нормальной коже. Почти у всех пациентов наблюдается сильный зуд. Заболевание имеет симметричное распределение; наиболее часто поражения локализуются в нижней части живота, сгибательных поверхностях конечностей, паху и подмышечных впадинах. Волдыри превращаются в эрозированные и покрытые коркой участки, а затем заживают без шрамов. Иногда могут быть видны поствоспалительные изменения (милия, гипер- или гипопигментация). Буллезный пемфигоид поражает слизистую оболочку у 10–25% пациентов. Слизистая оболочка полости рта поражается чаще, чем конъюнктива, нос, глотка, пищевод и аногенитальная область. Течение обычно хроническое, со спонтанными обострениями и ремиссиями, с заживлением в течение нескольких лет. Поражения кожи или слизистых оболочек обычно не представляют угрозы для жизни [94].
Паранеопластическая пузырчатка — разновидность пузырчатки, которая характеризуется образованием пузырей на слизистых оболочках, но при этом не затрагивает кожу. Это опасное для жизни заболевание, связанное с основным злокачественным новообразованием, чаще всего лимфопролиферативного происхождения. Самым ранним и наиболее устойчивым признаком является болезненный, тяжелый, хронический и часто стойкий стоматит [95].