Традиционно считается, что основной механизм развития ССД/ТЭН опосредован индуцированной Т-клеточной цитотоксичностью или реакцией гиперчувствительности IV типа [10]. Т-клетки активируются путем связывания лекарств с рецепторами Т-клеток из антиген-презентирующих клеток. В настоящее время существуют три гипотезы активации Т-клеток [11–13]. На рис. 4 (см. цв. вклейку) схематично представлены основные патогенетические механизмы развития Т-клеточной цитотоксичности при ССД/ТЭН:
- модель гаптена/прогаптена;
- фармакологическое взаимодействие — (p-i) концепция;
- модель измененного пептида.
1. Гаптен-/прогаптеновая активация. Большинство препаратов и их метаболитов относятся к прогаптенам и не действуют как сами гаптены. Ковалентно связываясь с белками-носителями (гаптеновый антиген), они приобретают иммуногенность. Гаптеновые антигены образуют комплекс с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA) в антиген-презентирующих клетках и распознаются рецепторами Т-клеток. Эта стимуляция запускает активацию Т-клеток, специфичных для ЛС. В данной модели антигенные препараты ковалентно связаны с пептидами, представленными молекулами HLA Т-клеточными рецепторами (TКР) [14].
Классическим примером препарата-гаптена является пенициллин. При попадании во внутреннюю среду организма разрывается бета-лактамное кольцо, которое взаимодействует с остатками лизина в белках, и образуется комплекс гаптен–носитель. Применительно к ТЭН этот комплекс стимулирует Т-клеточный ответ. К комплексообразованию способны и другие бета-лактамные антибиотики: цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы.
Некоторые ЛС в нативном виде не являются гаптенами, а с белками связываются только их метаболиты. Метаболизм проходит в печени под действием ферментов цитохрома P450, при этом часто в гепатоцитах остаются реактивные метаболиты ЛС, которые связываются с белками клеток.
Так как метаболизм лекарств может происходить и внутри антиген-презентирующих клеток, гаптены способны активировать их и вызывать иммунный ответ. Модифицированные гаптенами белки могут закрепляться на поверхности антиген-презентирующих клеток как антигенные эпитопы и активировать Т- и В-клеточные ответы.
Сульфаниламидные препараты — пример лекарственных препаратов, образующих активные метаболиты: после ацетиляции образуются в основном нетоксичные соединения, но препарат частично метаболизируется до реактивного сульфаметоксазол-оксида азота, который может легко образовывать комплексы с белками, индуцируя Т- и В-клеточный иммунный ответ. Такими свойствами обладают многие другие препараты, например фенацетин, галотан.
2. Концепция p-i. Некоторые ЛС могут нековалентно связываться непосредственно с HLA и/или TКР. Этот тип связывания называется концепцией p-i (pharmacological interaction). Известно, что карбамазепин, ламотриджин, сульфаметоксазол и целекоксиб соответствуют этой модели [15–20].
Лекарства, считающиеся инородными антигенами, взаимодействуют с определенными комплексами HLA/пептид/T-клеточный рецептор на кератиноцитах для запуска адаптивного иммунного ответа и тяжелой побочной реакции. CD8+ цитотоксические Т-лимфоциты, которые распознают эпитопы HLA-препаратов наряду с естественными киллерами, и NK (естественные киллеры) Т-клетки инфильтрируют дерму и секретируют цитолитические белки/хемокины (медиаторы), вызывающие диссеминированную гибель кератиноцитов при ССД/ТЭН [21]. Высокая аффинность ЛС к рецепторам Т-клеток запускает только Т-клеточный ответ, что объясняет отсутствие экспансии клеток при синдроме ТЭН. Гибель клеток происходит апоптотическим путем. Доказано участие следующих медиаторов как индукторов апоптоза: растворимый лиганд Fas (FasL); гранзим-перфориновый комплекс; гранулизин; фактор некроза опухоли α (TNF-α); связанный с TNF-α лиганд, индуцирующий апоптоз (TNRAIL); интерлейкин-2 (ИЛ-2); ИЛ-15.
3. Измененный пептид. Полиморфизмы HLA зависят от антигенсвязывающей щели. Например, немодифицированный препарат абакавир связывается с антигенсвязывающей щелью, лежащей в нижней части HLA-B*57:01, и изменяет форму и химический состав антигенсвязывающей щели, изменяя набор эндогенных пептидов, которые могут связывать HLA-B*57:01 (измененный пептид) [22, 23].
Профиль TКР также связан с развитием ССД/ТЭН. Идентифицирован клонотип VB-11-ISGSY у 84% пациентов с карбамазепин-ассоциированным ССД/ТЭН. Этот клонотип отсутствовал у пациентов, толерантных к карбамазепину. Специфический клонотип также обнаружен при индуцированном оксипуринолом ССД/ТЭН [24–26].
Механизмы гибели кератиноцитов и маркеры воспаления. Достоверных прогностических клинических маркеров при ССД/ТЭН не определено. Проапоптотические молекулы, включая TNF-α, интерфероны, индуцируемые синтазой оксида азота, могут быть связаны с иммунными реакциями, вызванными лекарственными препаратами, с повреждением кератиноцитов. Растворимые лиганды Fas, перфорин и гранзим участвуют в запуске запрограммированной гибели кератиноцитов [27].
Некроптоз — тип запрограммированной клеточной смерти при синдроме Лайелла. При синдроме Лайелла кератиноциты могут погибать как посредством апоптоза, так и через некроптоз. В отличие от апоптоза некроптотические клетки высвобождают связанные с повреждением молекулярные паттерны (DAMPs), соответственно, высвобождается множество провоспалительных цитокинов, что приводит к воспалению. Некроптоз происходит главным образом при участии провоспалительного медиатора TNF-α — то есть в условиях, при которых апоптоз блокируется. Апоптотические же клетки быстро фагоцитируются макрофагами и разрушаются в фаголизосомах; при этих процессах не возникает воспалительной реакции. Важно, что ингибирование некроптоза полностью предотвращает ТЭН-подобные реакции in vivo модели (мыши) [28].
ИЛ-2. На ранних стадиях заболевания цитотоксические CD8+ Т-клетки преимущественно инфильтрируют пузырную жидкость и эпидермис, а CD4+ Т-клетки в основном находятся в дерме [29, 30]. Моноциты присутствуют в эпидермисе больных ТЭН. На более поздних стадиях количество лимфоцитов уменьшается, а моноцитов увеличивается; считается, что моноциты играют роль в повреждении эпидермиса, вероятно, за счет усиления цитотоксичности CD8+ Т-клеток [31].