20.1. Глаукома и миопия
20.1.1. Генетические и клинико-эпидемиологические исследования в области изучения сочетания глаукомы и миопии
Миопия и ПОУГ — мультифакторные заболевания глаз, в развитии которых играют роль как генетические факторы, так и факторы окружающей среды [1, 2].
Близорукость является наиболее распространенной формой аномалии рефракции, которой страдает около 1,4 млрд человек во всем мире (четверть населения земного шара). Ожидается, что к 2050 г. число близоруких пациентов возрастет до 5 млрд [3]. Для сравнения: в 2000 г. миопией страдали 22,9% мирового населения, по прогнозам на 2050 г. этот показатель возрастет до 49,8%. Причем к 2050 г. почти 1 млрд человек будут прогнозируемо страдать миопией высокой степени — тяжелой формой миопии, для которой обычно характерна аномалия рефракции, превышающая –6 диоптрий или размер переднезадней оси глазного яблока более 26,5 мм [3]. В России более 10% населения страдают миопией. За последние 30 лет заболеваемость миопией выросла в 1,7 раза (до 45%). Исследование по Краснодарскому краю показало, что среди взрослого населения за 2000–2009 гг. заболеваемость миопией выросла на 15,2%. С 2009 по 2012 г. авторы отметили резкий рост данного показателя на 79,0%. В России миопия занимает 2-е место в структуре детской инвалидности и 3-е место в инвалидности всего населения [4].
В свою очередь, ПОУГ представляет собой заболевание, характеризующееся прогредиентной дегенерацией ЗН, постепенно приводящее к необратимой слепоте. ПОУГ часто связана с повышенным ВГД, основным модифицируемым фактором риска ее развития и прогрессирования [5, 6]. В мире распространенность глаукомы среди людей в возрасте от 40 до 80 лет оценивается в 3,5%. В 2020 г. около 76 млн человек страдали от глаукомы [7]. С учетом роста числа и доли пожилых людей в населении Земного шара прогнозируется, что в 2040 г. глаукомой будут страдать 111,8 млн человек [8], большая часть из которых находится в зоне риска полной слепоты [9]. По данным Министерства здравоохранения РФ, на 2022 г. в России число больных глаукомой составляет более 1,3 млн человек [10]. За 6 лет (2013–2019) количество случаев глаукомы увеличилось на 10,7% (с 823,8 до 911,7 на 100 тыс. населения) [11].
Взаимосвязь аномалий рефракции с глаукомой давно является предметом дискуссий и споров. Существующие в мировой литературе данные клинических исследований о связи миопии и глаукомы противоречивы. С одной стороны, значимой связи между близорукостью и ПОУГ выявлено не было [5, 12]. С другой — большая часть исследований показала, что пациенты с миопией, имеют повышенный риск развития ПОУГ [13–16]. Опубликованы обширные эпидемиологические данные, подтверждающие коморбидность близорукости и ПОУГ [17–21]. И, кроме этого, известно, что от 6% до 29% пациентов с ПОУГ имеют миопию [17,18].
Считается, что риск развития глаукомы возрастает с увеличением степени близорукости [12,17,22,23]. И пациенты с осевой миопией имеют шестикратно более высокий риск формирования глаукомного повреждения ЗН [24].
Метаанализ, проведенный группой исследователей M.W. Marcus и моавт. (2011), показал, что шанс развития глаукомы при близорукости слабой степени (до –3,00 дптр) составляет 1,65, в то время как у пациентов с миопией средней и высокой степенью (≤–3,00 дптр) — 2,46 [17].
К сожалению, на сегодняшний день исследований о распространенности сочетания миопии и ПОУГ в одном глазу недостаточно, что, безусловно, связано с трудностями диагностики. Опубликованные результаты популяционных и эпидемиологических исследований в различных национальных и этнических группах весьма вариабельны. Так, в ходе масштабной работы по изучению распространенности ПОУГ у пациентов с миопической рефракцией в Северо-Восточной Азии (2021) с включением 7723 пациентов с миопией и 1112 пациентов с глаукомой было выявлено, что распространенность ПОУГ составила 4,1% [25].
В исследованиях в Китае глаукома присутствовала у 5,1% пациентов с близорукостью, обратившихся за рефракционной хирургией [26].
Сообщалось, что у 17,2% итальянских пациентов с глаукомой была диагностирована близорукость [25]. Однако есть данные, что доля глаукомы среди европейцев с близорукостью колеблется от 9 до 12% [27].
В то же время глаукома и миопия рассматриваются и как наследственные заболевания. Идентификация полиморфизмов генов, а также обнаружение мутаций необходимы для более детального представления о патогенезе заболеваний, способах их наследования и своевременного назначения терапии, которая может минимизировать или предотвратить потерю зрительных функций. Детальное изучение генетической этиологии глаукомы при сочетании с осевой миопией может способствовать раннему выявлению пациентов, находящихся в группе риска с отягощенным семейным анамнезом, формированию системы диспансерного наблюдения за данной категорией больных с подключением адекватного антиглаукомного лечения в максимально ранние сроки. Исследования в данной области можно отнести к одним из наиболее перспективных в отношении изучения ПОУГ.
Глаукома наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Есть данные, что наследуемость глаукомы у братьев и сестер в 5–10 раз превышает популяционные риски [28].
Генетические исследования ведутся и в группах близоруких пациентов. Консорциум по аномалиям рефракции и миопии опубликовал международный метаанализ данных более 45 000 участников европейского и азиатского происхождения [29], в котором идентифицированы гены, вовлеченные в нейротрансмиссию (GRIA4), транспорт ионов (KCNQ5, CD55, CHNRG), метаболизм ретиноевой кислоты (RDH5, RORB, CYP26A1), ремоделирование внеклеточного матрикса (LAMA2, BMP2) и онтогенетического развития глаз (SIX4, PRSS56, CHD7). Показано, что MMP и тканевые ингибиторы металлопротеиназ играют важную роль в ремоделировании склеры и по-разному экспрессируются при миопии.