14.1. Понятие нейропротекции и ретинопротекции в офтальмологии
В целом ряде крупных многоцентровых исследований, посвященных изучению глаукомы (AGIS, Международном исследовании по изучению ГНД, CIGTS, EMGT), показано, что эффективное снижение ВГД не может служить гарантией стабилизации глаукомного процесса, который продолжает прогрессировать у части больных [1–6]. По мнению некоторых исследователей, значительная часть случаев прогрессирования глаукомы (до 30–70%) обусловлена ВГД-независимыми факторами риска [7–10]. Очевидно, что стратегия лечения, направленная исключительно на нормализацию ВГД, не в состоянии полностью обеспечить желаемый эффект, что привело к поиску новых направлений лекарственной терапии глаукомы. Наиболее перспективным из них оказалась нейропротекция, призванная обеспечить защиту нейронов сетчатки и нервных волокон ЗН от повреждающего действия различных факторов.
Концепция нейропротекции изначально применялась в неврологии и нейрохирургии и опиралась на принципы отсроченного повреждения нейронов в результате ишемии. Под нейропротекцией в неврологии подразумевается любая стратегия лечения, которая защищает клетки головного мозга от гибели в результате ишемии, то есть предотвращает, останавливает или замедляет повреждающие окислительные, биохимические и молекулярные процессы, которые имеют место при развитии необратимого ишемического повреждения [11].
Исторически нейропротекция глаукомы рассматривается как терапевтическая парадигма замедления или предотвращения гибели нейронов с целью поддержания их физиологических функций [12]. Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон ЗН от повреждающего действия различных факторов, в первую очередь от ишемии [13].
Основой корректной оценки эффективности нейропротекторной терапии является морфологический подход (степень выживаемости ГКС и т.п.). Этот подход позволяет разграничить термины «нейропротекция», «нейростимуляция» и «нейроактивация». В свою очередь, оценка клинической эффективности исключительно на основании динамики зрительных функций может, по мнению ряда авторов, приводить к смешению этих понятий. В этом контексте нейропротекция — стратегия лечения, которая предотвращает дегенерацию ГКС и обязательно сохраняет их структурные и функциональные возможности. Нейростимуляция — улучшение зрительных функций независимо от структурных изменений. В этом случае речь идет о дисфункции ГКС, которая реализуется в виде функциональных обратимых нарушений без структурных повреждений (носит, как правило, временный характер). Наконец, нейрорегенерация — восстановление структурных нарушений поврежденных ГКС (включающее два аспекта проблемы — восстановление поврежденных аксонов ГКС при сохранном теле клетки и структурное восстановление/замещение погибших вследствие апоптоза клеток) [14].
Смена парадигмы в части подходов к определению заболевания (глаукома как патология со структурно-функциональным повреждением всех нейронов сетчатки) и необходимость коррекции определения и классификаций (со сроком давности 15 лет и более) привели к появлению и активному использованию термина «ретинопротекция» применительно к ПОУГ [15].
Под ретинопротекцией следует понимать комплекс терапевтических мероприятий, направленный на предупреждение и восстановление структурно-функциональных повреждений сетчатки и ЗН [16].